土肥法律事務所弁護士／看護師友納理緒［とものうりお］2003年東京医科歯科大学保健衛生学科看護学専攻卒業（看護師，保健師免許取得）。2005年同大学大学院保健衛生学研究科博士前期課程修了。2008年早稲田大学大学院法務研究科法務博士課程修了後，司法試験に合格し，弁護士資格取得。連載第８回どんな看護記録が問題になるの？！今回は，前回扱わなかった②∼③の事例をと改ざん，他記録との不一致，客観的ではない記録今回のテーマりあげます。 ②看護記録に改ざんがある，もしくは，疑われる看護記録に改ざんがあったりすると，その記録の内容はほとんど信用してもらえなくなりますので，注意が必要です。 ③他の記録との不一致がある看護記録と他の記録との不一致があると，裁前回（本誌Vol.24， No.５），裁判で問題となっ判で看護記録に書いてある事実が認められなた看護記録には，次のようなものがあるとご紹かったり，紛争を激化させるという弊害をもた介しました。らすことがあります。 ①看護記録に記載がない，あるいは，不十分 ②看護記録に改ざんがある，もしくは，疑われる ③他の記録との不一致がある ④事実が客観的に記載されていない具体例Ⅰ ④事実が客観的に記載されていない推測に基づく記載がなされると，患者側からそのような事実があったことを前提に，病院側の責任を追及されてしまうことがあります。看護記録に改ざんがある，もしくは，疑われるケースア記録の訂正は信用性に欠けると判断（福岡地方裁判所平成６年８月25日判決〈判時1550号101頁〉）助産記録の問題点：助産記録には，当初，助産師が肢位について「不全足位」と記載していたにもかかわらず，これが抹消され，「複臀位」と訂正されていた。患者側の主張不全足位でより安全な帝王切開の方法を考慮する必要があったのに，漫然と経腟分娩を強行した。その結果，児に脳障害などの後遺症が生じた。当初の記載は助産師の判断ミスによるもので実際には「複臀位」であった。訂正はそのためのものである。裁判所の判断：当初の記載をした助産師の判断が信用でき，他方，これを訂正したとする医師・看護師の弁解は信用性に欠ける。病院側の反論「不全足位」であったと認定し，医療機関の過失があったと判断。イ意図的な改ざんとは断定されないと判断（函館地方裁判所平成７年３月23日判決〈判時1560号128頁〉）看護記録の問題点：４月10日午後１時の欄の行間の線上に，「間欠１′30″ ∼１′ 」と加筆されていた。 86 看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 なお，他の場所はすべて，小さい数値から大きい数値に「∼」がわたっており，「間欠」が必ず「発作」と組になって記載されていた。 13：00 CX6 ∼ 7cm 線上に記載。間欠１′30″∼１′ 「発作」の記載なし KHT12all 裁判所の判断（看護記録の信用性について）：激患者側の主張看護記録の記載に不審な点が多く，改ざんの可能性がある。病院側は，午後１時には過強陣痛があったのを隠すために加筆した。午後１時の２行を書いた直後，間欠の記載を忘れていたことに気づき，書き加えた。病院側の反論痛（過強陣痛）が起こったのが午後１時ごろであるとする患者にとっては，病院側が，加筆により，激痛が起こった時刻を故意に遅らせ，責任逃れをしようとしていると不信感を募らせるのも，理解できないことではない。しかしながら，児心音の正常を示す「KHT12all」の記載には改ざんのあとがなく，これも過強陣痛を否定する大きな要素であり，その上に間欠の正常のみを書き込んでもあまり意味はないこと，真に改ざんを企図するなら，不自然な記載をあえてするとは考えにくいことなどからすると，意図的な改ざんと断定することはできない。 ➡結局，裁判所は，改ざんがあったとは判断せず。しかし，裁判所が，不自然な加筆により不信感を募らせる患者側に，一定の理解を示していることに注意が必要。具体例Ⅱ 他の記録との不一致があるケースア看護記録に書かれた事実が認められなかった（東京高裁平成19年12月19日判決）２回の動脈血液ガス分析検査が行われた正確な時刻は，検査票の記載と看護記録の記載が矛盾し，本件記録上確定することができない。このように判断されると，せっかく記録した意味がなくなってしまいます。注意が必要です。イ紛争を招いた，あるいは，激化させた（札幌地裁平成13年12月13日判決）事例：不妊症の治療のために，腹腔鏡手術を受けた患者が，術中，循環・呼吸不全を起こし死亡してしまった。看護記録の問題点：麻酔医の手術室到着時刻について，カルテには午前10時35分との記載があったが，看護記録には午前10時40分と記載されていた。看護きろくと看護過程 vol.25 no.1 87 患者側の主張患者の状態変化時に，麻酔科医の手術室到着が遅かった（午前10時40分を主張）。病院側の反論医師が来室したのは，午前10時35分前後であり，遅れていない。裁判所の判断：その他の証拠も総合すると，医師の到着時間は午前10時35分である。 ➡結局，裁判所は，病院側に過失がなかったと判断した。しかし，記録の不一致が，紛争を長引かせる原因となった点に注意が必要。具体例Ⅲ 事実が客観的に記載されていないケースア憶測に基づく記録により手技の誤りが追及される（神戸地方裁判所平成14年４月23日判決）事例：冠状動脈バイパス術を受けた患者が，胸骨のかい離のため胸骨再固定術を受けなければならなくなった。看護記録の問題点：①看護記録に，「開胸OP操作による胸骨，肋骨損傷と思われる」，②看護記録の患者側の主張手術時の医師の手技に過誤があった。そのことは看護記録の記載からも明らかである。問題リスト＃８に「胸骨切開後の不適切なワイヤー固定」が原因であるとの記載あり。裁判所の判断：①の記載は，必ずしも，胸骨 ①の記載は，胸骨切開に当然伴う損傷についての記載。 ②問題リストの欄は，患者を看護する上で留意すべき諸点を担当看護婦が，最初に書き出しておくもの。病院側の反論看護婦は，入院時に，問題リストに＃１∼＃10までのチェックリストを書き込んだ（文献をそのまま転記）。固定術の手技上の誤りをうかがわせるとは言いきれない。 ②の記載は，入院時に想定される問題として記載されたもので，本件手術後に記載されたものではないから，それが，本件手術における手技上の誤りをうかがわせるものとは言いがたい。 ➡結局，裁判所は，病院側の主張を採用。しかし，憶測に基づく記載は，紛争の原因となることに気をつけましょう。イ根拠のない断定的な表現により患者の自殺の責任を追及される（大阪高等裁判所平成25年12月11日判決）事例：重度の抑うつ状態で閉鎖病棟に入院した患者が，病院のトイレの個室内で自殺してしまった。遺族は，自殺防止義務違反があったとして損害賠償を請求。看護記録の問題点：平成22年12月16日に，患者が看護師に「入院してから今が一番つらい」と述べ，同日の看護記録にも，「入院してから今が一番つらい」，「希死念慮…出てきている」との記載があった。 88 看護きろくと看護過程 vol.25 no.1