参加申し込み及び誓約書 オートリサーチ米沢及びサーキット運営者 御中 私（同乗者含む）は、オートリサーチ米沢サーキット走行会参加にあたり死亡、負傷その他の事故で、私及 び、同乗者、同行者並びに車輌などに受けた損害について、決して主催者、スタッフ及びサーキット関係者、 並びに他の走行車（参加者）に対して非難したり、責任追及や、損害賠償を要求したりしないことを誓約いた します。これは事故の原因が主催者又は走行会関係者に起因した場合であっても変わりありません。又、走行 会参加中にサーキット所有の施設、機材（測定器含む）、車輌等に損害を与えた場合、その損害については弁 償いたします。 【参加者が 20 歳未満の場合は、保護者の署名、捺印が必要です。 】 平成 年 月 日 参加申込書 参加者署名 印 保護者署名 印 郵便番号 住所 電話番号 生年月日 走行車輌名 型式 サーキット走行希望 グリップ 受 理 ドリフト 書 及び 入場券 平成 参加者氏名 平成 年 年 月 日 殿 月 日に行われる、オートリサーチ米沢サーキット走行会の申し込みを受理致しました。 参加規定及び注意事項をよくお読みの上、当日は係員の指示に従って下さい。 ＊この受理書をもちまして、領収書及び入場パス券とさせて頂きますので、紛失しない様に注意してください。 ＊当日ゲートを通過する際に係員に提示して下さい。 山形県米沢市窪田町窪田 1715－1 オートリサーチ米沢 TEL0238-36-0403 FAX0238-40-1107
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