平成 年 月 日 学位記記載の氏名表記届 大学院環境学研究科長 殿 平成 博士課程 年 月（入・進）学 課程 専攻 学年 学籍番号 氏 名 印 １．下記のとおり，学位記氏名を旧姓又は新姓により表記願いたく，戸籍抄本を添えて届出 いたします。 記 学 籍 簿 記 載 の 氏 名 ： （ 新姓 ・ 旧姓 ） （どちらかを○で囲むこと。 ） 学位記に記載する氏名（旧姓） ： （ 新姓 ・ 旧姓 ） （どちらかを○で囲むこと。） ２．下記のとおり，学位記氏名に新姓及び旧姓を併記願いたく，戸籍抄本を添えて届出い たします。 記 学 籍 簿 記 載 の 氏 名 ： （ 新姓 ・ 旧姓 ） （どちらかを○で囲むこと。 ） 併記を希望する氏名 ： （ 新姓 ・ 旧姓 ） （どちらかを○で囲むこと。 ） １）この書類は，学位申請書類と同時に提出すること ２）学位申請時の履歴書にもその旨記載すること ３）戸籍抄本については，すでに改姓（名）届又は旧姓使用届を提出している場合は，添付を省略で きる。
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