（様式第１号） 群馬県ひとり親家庭放課後児童クラブ利用料補助金交付申請書 平成 群馬県知事 年 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 群馬県ひとり親家庭放課後児童クラブ利用料補助金を利用したいので、群馬県ひとり親家庭 放課後児童クラブ利用料補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。 なお、貴職がこの補助金申請に伴い私の児童扶養手当に係る情報を、この補助金に係る事務 に限り、閲覧、利用することに同意します。 １ 申請者 児童扶養手当証書番号 放課後児童 氏名 年齢 就学状況 クラブを利 用しようと 小学校 年生 小学校 年生 小学校 年生 小学校 年生 す る児 童 現在の就業状況 無職 ・ 有職（どちらかを○印で囲んでください。） 就業活動の目的 就業 ・ 転職（どちらかを○印で囲んでください。） ２ 過去にひとり親家庭放課後児童クラブ利用料補助事業実施要綱（市実施分を含む）に基づ く事業による補助金の交付を受けたことがありますか ある ・ ない （どちらかを○印で囲んでください。） ３ 入会する放課後児童クラブ 名 称： 入会予定年月日： 平成 年 月 ひとり親家庭への減免制度の有無 放課後児童クラブ 日 有 ・ 無 （どちらかを○印で囲んでください。） 長期休暇月（夏休み期間等） 月 一人目 利用料 補助月額 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 二人目 利用料 補助月額 三人目 利用料 補助月額 ４ 補助金申請額 円（補助月額の合計額）
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