道路使用許可申請書平成　年　月　日愛知県江南警察署長　殿住所申請者氏名㊞ (電話　) 道路使用の目的上水道管埋設工事場所又は区間丹羽郡大口町　期間平成　年　月　日　時から平成　年　月　日　時まで（但し、各日　9時　～　17時まで）方法又は形態機械力又は人力による掘削、管埋設作業添付現　場責任者書類位置図、交通対策図、工程表住　所氏　名第　号電　話道路使用許可証上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。条　件証紙ちょう付欄平成　年　月　日愛知県江南警察署長　㊞あなたがこの処分に不服がある場合は、行政不服審査法に基づき、処分のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、愛知県公安委員会（愛知県警察本部交通部交通規制課）に対し、審査請求をすることができます。備考　1　方法又は形態の欄には、工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は方法等の使用について必要な事項を記載すること。 2 添付書類の欄には、道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。 3　申請者が法人であるときは、申請者の欄にはその名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。 4　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番とする。道路占用許可申請書協　議新規更新変大建指令第　号更年　月　日丹羽広水発第号平成日年月大口町長様住　所氏　名愛知県丹羽郡大口町河北二丁目２３番地丹羽広域事務組合管理者　担当者電　話道路法第32条許可を申請の規定によりします。第35条協　議占用の目的上水道管埋設路線名占用の場所場水道部管理課　０５８７－９５－３４００施主名町道　号線車道・歩道・その他大口町所名　称規　模数　量占用物件許　可　日　か　ら占用の期間平成２７年　３月３１日まで平成年　月日から平成年　月日まで工事の期間道路の原形復旧復旧方法間占用物件別紙のとおりの構造工事実施別紙のとおりの方法日間 ( 施工業者名) （）位置図、誓約書、平面図、添付書類断面図、復旧図、工程表備　考記載要領「許可申請｢第３２条、 1 協　議」 2 3 新規更新変更「許可を申請及びについては、該当するものを○で囲むこと。第３５条」協　議」については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 4 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 5 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。 6 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。