許 可 申 請 書 平成○○ ○○年○○ ○○ ○○月○○ ○○ ○○日 ○○ 沖縄県知事 殿 申請者 住所 沖縄県○○市○○字 ○○○番地 氏名 北谷 太郎 仮換地指定通知、仮換 印 電話番号 098098-936936-1234 地証明書に記載されて 認印でも可 いる「仮換地の指定の 土地区画整理法第76条第1項の許可を受けたいので下記により申請します。 効力発生の日」の日付 登記簿上の地番(保留地の場合は保留地と記入) 記 従前の宅地 中頭郡北谷町字○○ ○○番地 仮 中頭郡北谷町字□□ □□番地、□□番地 (42 街区 2) 申請位置 権利の区分 仮換地指定年月日 換 地 備考(1)を参照 仮換地先の全ての底地番 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 仮換地面積 ○○.○○ ㎡ 1. 建築物の(新築、増築、改築、移転) 2. 工作物の(新築、増築、改築、移転) 申請行為の種別 仮換地指定通知、仮換地証 明書の仮換地面積全て(一 部使用でも全面積)を記入 3. 土地の形質の変更 4. 移転の容易でない物件の設置、堆積 備考(2)を参照 5. 物件の附加増置 用途及び構造 一戸建ての住宅 鉄筋コンクリート造 2階建て 申請部分 申請以外の部分 合計 空地比 165 ㎡ 165 ㎡ 建築面積 90.65 ㎡ 90.65 ㎡ 延べ面積 74.35 ㎡ 74.35 ㎡ 行為地面積 その他必要な事項 ※市町村等受付欄 ※土木事務所受付欄 ※許可関係欄 許可年月日 平成 年 月 日 指令 第 備 号 考 1. 「権利の区分」の欄は自己所有、借地、公有地等を記入し、自己所有地以外の場合は、申請 の係る行為の土地所有者等の承諾を証する書類を原則として添付すること。 2. ※ 「申請行為の種別」の欄は該当するものを○で囲むこと。 のある欄は申請者において記入しないこと。
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