不在者投票宣誓書兼請求書私は、東神楽町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込です。次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 1 仕事等による場合 (１号事由) ※右のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 2 外出等による場合 (２号事由) ※右のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 3 病気等による場合 (３号事由) 4 離島居住等による場合 (４号事由) 住所移転による場合 (５号事由) 5 ア．仕事　イ．学業ウ．地域行事の役員に従事エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（　）１以外の用事又は事故のためア．本市町村以外に外出・旅行・滞在イ．本市町村内 (　) ア．疾病、負傷､出産､身体障がい等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※右のア又はイのいずれ　かに○を付して下さい。交通至難の島等( )に居住・滞在 (※具体的に記載して下さい。) 住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙を請求します。平成　年　月　日東神楽町選挙管理委員会委員長　様氏　名現住所生年月日明・大・昭・平年　月　日上川郡東神楽町選挙人名簿に記載されている住所（現住所と異なる場合のみ記載すること）東神楽町以外で投票する場合は記入してください。送付先　〒　―　方住　所電話(　)　局　番 ※選挙管理委員会使用欄　＜備考欄＞投票用紙　交付・受領投票区日付交付 / 頁名簿番号名簿対照事由町議済受領済 / ※網掛け部分に投票システムのシール貼付も可能