不在者投票請求書

不在者投票請求書
私は、平成２９年１月２９日執行の山鹿市長選挙及び山鹿市議会議員一般選挙の当日、次の事由に
該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付けてください。
1
仕事等に
よる場合
仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
（１号事由）
2
旅行等に
よる場合
レジャー・用事等で投票区域外に外出・旅行・滞在中
（２号事由）
3
病気等に
よる場合
病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行が困難
（３号事由）
5
住所移転に
よる場合
住所移転のため、本市以外に居住
（５号事由）
上記は、真実であることを誓います。
平成
年
月
日
（あて先）山鹿市選挙管理委員会委員長様
男
氏
名
・
明治・大正
生年月日
女
現
住
所
月
日
昭和・平成
〒
電話番号
(送付先)
選挙人名簿に登録
年
〒
されている住所
□不在者投票のため【
】選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。
（あて先）山鹿市選挙管理委員会委員長様
※ 不在者投票のため投票用紙等を請求される場合は、□に「レ」を付して下さい。
投票用紙等は、上記の現住所（滞在先）へお送りいたします。
《以下の欄には、記入しないでください》
投票区
投
―
名簿番号
名
簿
票場所
対
照
投票用紙交付
市長・市議
受付
番号

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