不 在 者 投 票 請 求 書 【記入例】 私は、平成２９年１月２９日執行の山鹿市長選挙及び山鹿市議会議員一般選挙の当日、次の事由に 該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付けてください。 1 仕事等に よる場合 仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭等に従事 （１号事由） 2 旅行等に よる場合 レジャー・用事等で投票区域外に外出・旅行・滞在中 （２号事由） 3 病気等に よる場合 病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行が困難 告示日(１月２２日)前でも請求は可能です(投票 （３号事由） 5 住所移転に よる場合 住所移転のため、本市以外に居住 送、返送等に日数を要しますので、ご希望の方 （５号事由） 用紙の発送は告示後になります)。投票用紙の郵 はお早めにご請求ください。 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２９ 年 １ 月 １８ 日 （あて先）山鹿市選挙管理委員会委員長 様 氏 男 山鹿 太郎 名 ・ 明治・大正 女 現 住 所 (送 付 先) 選挙人名簿に登録 されている住所 ５０ 年 ５ 月 ２５ 日 生年月日 昭和・平成 〒○○○－○○○○ 東京都世田谷区世田谷○丁目○番○号 電話番号 ○○○―○○○○―○○○○ 〒８６１－○○○○ 山鹿市山鹿○○番地○ □不在者投票のため【 山鹿市長選挙 山鹿市議会議員一般選挙 】選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 （あて先）山鹿市選挙管理委員会委員長 様 ※ 不在者投票のため投票用紙等を請求される場合は、□に「レ」を付して下さい。 投票用紙等は、上記の現住所（滞在先） へお送りいたします。 《以下の欄には、記入しないでください》 投 票 区 投 ― 名簿番号 名 簿 票 場 所 対 照 投票用紙交付 市長 ・ 市議 受 付 番 号
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