本日の内容「結核」ってどんな病気?? 感染症法における「結核」奈良県の現状県の対策奈良県における結核の現状 1 平成２６年６月２８日（土）第４回奈良感染管理ネットワーク研修会 2 奈良県医療政策部保健予防課感染症係結核菌参考「結核」の病型分類結核とは（日本結核病学会病型分類）症状は？ • 以下の３つのポイントで分類 a．病巣の性状･･･０（無所見）・Ⅰ（広汎空洞型）～Ⅴ型（治癒型）+特殊型 b．病巣の拡り・・・１～３（３段階で表示）・結核とは、結核菌によって主に肺に炎症を起こす病気です。・せきが２週間以上続く、たんが出る、発熱、血痰、胸痛せきが２週間以上続く、たんが出る、発熱、血痰、胸痛、他にせきが２週間以上続く、たんが出る、発熱、血痰、胸痛だるさ、寝汗、急に体重が減るなどの症状がある場合は早めに医療機関で受診してください。・２週間以上続いたら要注意です。大正2年内務省衛生局：結核蔓延系統図 c．病側・・・r（右側のみ）、l（左側のみ）、b（両側）感染経路は？ 4 （記載例）・結核菌の混ざったタンが咳やくしゃみと一緒に空気中に飛び散り、それを周りの人が直接吸い込むことによってうつります。 (飛沫感染・空気感染空気感染）。空気感染 3 ℓ Ⅰ2 b Ⅱ3 Ⅴ 参考参考感染性の評価① 感染性の評価② • 喀痰塗抹検査（抗酸菌群）（診療報酬：５０点）喀痰中の菌量（塗抹検査でガフキー号数（ガフキー号数（0～号）ガフキー号数（～10号）または－、± ＋、2＋、－、±、1＋、＋、＋、3+）。菌が少量なら見つからない。＋、検出できても、結核菌（M.tuberclosis）かどうかは要同定検査。 • 喀痰培養検査喀痰の塗抹染色法と遺伝子診断法の検査結果とその対応塗抹染色（喀痰塗抹検査）陽性（相対的に）感染性の低い結核遺伝子診断（PCR）法で結核菌感染性の高い結核と診断されと診断される。原則的に結核専陽性る。結核専門施設に依頼する。門施設に依頼する。（診療報酬：210点）結核菌は栄養要求性が高く, 増殖スピードが遅い（１COPYに15時間程度）培養で増やすことで検出率が上がる。ただし、数週間～数か月かかる。 ⇒培養で増やすことで検出率が上がる培養で増やすことで検出率が上がる確定には塗抹と同様に要同定検査。 • 遺伝子増幅法による検査（PCR-TB）遺伝子診断（PCR)法でマイコバクテリウムアビウムまたはイントラセルラー陽性（診療報酬：410点）遺伝子診断（PCR)法で陰性 PCRは高感度は高感度, は高感度高特異性であるため、少量でもあれば結核菌を検出できる。高特異性ただし、抽出の工程で目的のDNAが回収されないと増幅出来ない。（⇒ 培養・同定後は薬剤感受性検査塗抹染色で3 回共に陰性非定型抗酸菌非定型抗酸菌マイコバクテリウムアビウムまたはイントラセルラー以外の非検査上は喀痰中の結核菌陰性定型抗酸菌の可能性が高いだが、他の検査や臨床症状と合が、結核が否定されるまで注意わせて診断する。が必要である。結核疑い⇒ ）結核疑い⇒喀痰検査（3連痰喀痰検査（連痰(3日連続喀痰検査連痰日連続喀痰検査)、日連続喀痰検査、培養、PCR）培養、（診療報酬：３８０点））使用している薬剤が患者さんの結核菌に有効か調べる！！ + 胸部レントゲン（CT）胸部レントゲン（） 5 6 （引用）感染症法に基づく接触者健診の手引きとその解説：公財結核予防会参考感染性の評価③ 感染症法における取扱い（※１）肺実質病変を伴い，喀痰検査で結核菌が検出された場合（小児では稀）。（※２）３回行われていない場合には，喀痰検査の追加依頼などを含めて，慎重に対応する。（※3）小児結核及び若年者の一次結核症（結核性胸膜炎等）の患者では，その感染源の探求を目的とした接触者調査と健診が必要｡ • 結核は２類感染症２類感染症に指定（法第12条：直ちに直ちに発生届提出（医師））２類感染症直ちに • 他者に感染させるおそれがあり、結核のまん延を防止する必要がある。（法第15条：疫学調査、17条：接触者健診） ⇒指定医療機関への入院を勧告（措置）する。(法第19条・20条) • 勧告（措置）入院した患者に対して医療費公費負担を行う。（法第37条。食費を含み、医療費は原則として自己負担なし(自費診療分を除く）（※４）連続検痰の結果がすべて塗抹陰性（核酸増幅法検査でも陰性）で，培養検査でもすべて陰性と判明した場合には，「高感染性」の評価を撤回してよい。核酸増幅法検査または培養検査で「非結核性抗酸菌」による病変と判明した場合は，「接触者健診は不要」と判断する。 • 上記の患者については、定められた業務に従事することを制限することがある。（法第18条：就業制限「多数の者に接触する業務多数の者に接触する業務」）多数の者に接触する業務 • 患者が入院または退院した場合、病院管理者は7日以内に保健所へ届出を行います。（法第53条の11（病院管理者））（※５）喀痰塗抹陽性例（高感染性）に比べて相対的に感染性が低いという意味。喀痰塗抹（－）でも，その核酸増幅法検査でＴＢ（＋）の場合は，塗抹（－）培養（＋）と同様に，「低感染性」とみなしてよい。 • 入院勧告（措置）を要しない一般患者（潜在性結核感染症：LTBI を含む）の医療費の公費負担を行います。 (法第37条の２。結核に関する対象医療に関する費用は、原則5％を自己負担) （引用）感染症法に基づく接触者健診の手引きとその解説：公財結核予防会（※６）例えば，接触者の中に乳幼児（特にBCG 接種歴なし）や免疫低下者等がいた場合。 7 8 全国結核患者数（年齢群別）結核罹患率の推移（H22-H24) 2012（H24）年の罹患率（人口10万対）は20.5 11342 全国22 9827 2092 ⇒47都道府県でワースト５全国23 10477 全国24 9451 0 （罹患率：人口１０万対） 9848 1984 5000 10000 全国24 9451 1984 9848 70歳未満 70-74 75歳以上 10190 2014 15000 20000 全国23 10477 2014 10190 25000 全国22 11342 2092 9827 9 10 H22-24 年齢群別患者比率(%) 奈良県結核患者数（年齢群別）（H22-H24） 46.8 奈良22 111 奈良22 102 24 39.5 奈良23 103 奈良23 98 130 28 48.8 46.2 全国23 70歳未満 70-74 75歳以上 50 奈良24 98 21 166 100 42.2 9.0 44.9 8.9 166 21 44.4 全国24 0 58.2 7.4 全国22 奈良24 49.8 10.7 34.4 奈良24 43.0 10.1 150 奈良23 103 28 130 200 250 46.3 9.3 300 0% 奈良22 111 24 102 70歳未満 70-74 75歳以上 11 10% 全国24 44.4 9.3 46.3 20% 30% 全国23 46.2 8.9 44.9 40% 全国22 48.8 9.0 42.2 50% 60% 奈良24 34.4 7.4 58.2 70% 80% 奈良23 39.5 10.7 49.8 90% 100% 奈良22 46.8 10.1 43.0 12 県の対策（奈良県結核予防計画より）１．適切な医療の提供ドッツ • 高齢者等、内服中断のリスクの高い方への支援 ⇒DOTS （Directly Observed Treatment ,Short-course:直接服薬確認療法)確実な服薬の為、関係機関と連携 • 結核に関する医療関係者を対象とした研修会の開催研修会の開催 • 保健所による結核診査会の開催（適正医療の推進適正医療の推進）、菌検査所見の把握など適正医療の推進保健所からのお願い保健所からのお願い～こんなときは気をつけて!!～～こんなときは気をつけて～２．患者の早期発見 • 各医療機関・高齢者施設等との連携を強化し、必要な検査の実施、感染予防対策の励行について、啓発啓発を進める ⇒ 結核を見落とさない！！見落とさない！！感染予防対策の啓発３．予防対策 14 奈良県郡山保健所健康増進課感染症係 • 小児結核対策（市町村へのBCG啓発啓発等）、結核に対する知識の普及・啓発啓発４．調査、研究、人材養成 • コホート検討会コホート検討会を開催し、結核対策の評価と課題抽出評価と課題抽出を行う評価と課題抽出 • 疫学調査に分子疫学的手法（分子疫学的手法（VNTR法法）を取り入れ疫学調査の更なる充実を図る13 分子疫学的手法（整形外科・循環器内科・総合診療科などの高齢者の肺炎（疑い）高齢者の他科入院の場合 • 結核も疑う。 • 結核を否定するまでは個室で対応する。 • 呼吸器症状を誘発する処置（吸引・採痰等）を行う際には、N95マスクを必ず装着すること。 • 喀痰検査の実施！！・異なる3日間、連続した喀痰検査の実施（抗酸菌塗抹、培養、PCRのオーダー）・胸部X線撮影（またはCT）を実施する。 ⇒早期発見に繋がることだけでなく、同室者や医療従事者自身を感染から守ることが大切 15 • 結核も念頭においた診療・対応を行う。 • 入院時（術前）の胸部X線撮影を行い、（呼吸器）内科医師との2重読影を！ • 既往歴・家族歴の確認。「S)若い頃に肋膜炎を・・・。」「S)きょうだいが肺病にかかったことがある」注意! • 抗結核菌薬内服中の方は、入退院後7日以内に保健所へ報告をお願いします。（法第53条の11（病院管理者）） 16 看護師が結核感染、患者７００人感染の恐れ滋賀医科大 2013年10月23日朝日新聞デジタルもし、患者さんがもし、患者さんが結核だったら・・・ 17 保健所からの調査依頼～接触者の健康調査（接触者健診）のために～ • 滋賀医科大（大津市）は２１日、付属病院の新生児回復期治療室と小児科外来に勤務する看護師が結核を発症し、８～１０月に接触した患者約７００人に感染の恐れがあ接触患者は健康診断を受ける必要があるると発表した。接触患者ため、入院患者には担当医が説明し、外来と退院した患者には２２日に速達で知らせるという。 • 看護師は６月下旬ごろからせきが出始めた。7月と9月の検査で異常は見つからなかったが、10月１１日の検査で陽性と診断された。ほかに医師ら病院職員約１４０人も接触しているという。２２日午後に記者会見を開いて説明する。 18 このシートを使って、患者さんの感染性の評価、病室の環境等を把握します。 19 このシートを使って、同室者や付添の方の接触状況等を把握します。 20 このシートを使って、医療スタッフ等の接触状況を把握します。医療機関で働くみなさまへの協力・依頼 • 高齢者をはじめ、糖尿病、人工透析、慢性肺疾患、免疫抑制剤使用中の患者さんに対し、必要に応じ結核感染の有無を調べる。 • 感染している場合には積極的な発病予防治療を行う。（LTBI：潜在性結核感染症） • 結核を疑う症状のある患者さんへの対応の徹底（吸引時のマスク装着の徹底、必要時の隔離、標準治療・薬剤感受性検査、定期の菌検査の実施など） • 保健所との連携（法に基づく届出、接触者健診等） 22 21 医療機関のみなさまへ「結核」は昔の病気ではない「国民病」・明治時代から昭和20年代までの長い間「国民病」「亡国病」と恐れられた。「亡国病」・人々の関心の低下関心の低下や、多剤耐性結核などの新しい関心の低下結核の減少は鈍化。タイプの結核のため、結核の減少は鈍化結核の減少は鈍化・1999年には「結核緊急事態宣言」が出された。・日本の結核罹患率は201２年に人口10万人あたり 16.7人（奈良県は20.5。全国ワースト５）で、 10人以下となっている欧米先進国に比べまだまだ結核は多く、世界の中では依然「中まん延国」。 23 • 結核を正しく知ることが予防への第一歩知ることが予防への第一歩。知ることが予防への第一歩 • 早期発見・早期治療は本人の重症化を防ぐためだけではなく、医療従事者や大切な家族、職場等への二次・三次感染の拡大を防ぐためにも重要です。 24 結核対策の目標（抜粋） H25年度年度コホート集計結果新たな感染者を増やさない！（平成２４年新登録者）地域地域入院中 (保健所、病院、薬局、施設等) 平成２６年６月２８日（土）奈良感染管理ネットワーク研修会奈良県桜井保健所奈良県桜井保健所健康増進課健康増進課感染症係 (保健所、病院薬局、施設等) (病院、保健所等) 感染→ 発病→ 治療→ 治癒 ○ ○ 経続的な患者支援が必要！！！ 25 26 コホート検討対象者内訳平成２５年度奈良県・奈良市コホート検討会活保健所名総数・医療機関と保健所の連携のもと ★継続的な患者支援を実施・治療成績の分析・ＤＯＴＳ実施方法等患者支援の評価・見直し ★地域の結核医療・結核対策全般に関する課題の検討総数性結核（別掲）潜在性結肺外結核感染症喀痰塗抹陽性その他の菌陰性・核活動（LTBI） LTBI）結核菌陽性治療中その他総数初回治療再治療性肺目的動結核活動性奈良市 71 53 19 15 4 30 4 18 21 78 58 26 25 1 26 5 21 38 54 41 21 21 0 14 6 13 39 58 45 21 18 3 18 5 14 17 9 5 3 3 0 2 0 4 5 11 281 9 209 6 96 5 87 1 9 1 91 2 22 2 72 3 123 74.4 (34.2) (31.0) (3.2) (32.4) (7.8) 25.6 郡山桜井 ⇒結核医療をはじめとした結核対策の推進を図る！！！葛城内吉野吉野対象合計割合( 割合(％) 平成２４年２４年新登録者４０４人（転入を含み転出を除く） (転出者：5名（内訳；結核患者２８１人、潜在性結核症１２３人） 27 転入者：1名) 28 ③予防可能例予防可能例要因分類〈予防可能例とは〉結核に関する既存の諸制度が十分活用され、予防のための方策が効率的かつ適切に行われていれば、結核の新たな感染、発病（または再発）、あるいは重症化の予防が期待できたと考えられる事例。結核の予防可能例とされる要因は下記に分類。〈要因〉１発見の大幅な遅れ：症状出現から診断まで3か月以上発見の大幅な遅れ：受診の遅れ：症状出現から初診までおおよそ2か月以上受診の遅れ：診断の遅れ：初診から診断までおおよそ1か月以上診断の遅れ：２健診の長期未受診：65歳以上で最近3年間胸部Ｘ線検査未受診健診の長期未受診：３定期健康診断事後管理の不徹底：要精密検査あるいは要治療者の放置定期健康診断事後管理の不徹底：４接触者健診の不徹底：高感染性結核患者の濃厚接触者に対するQFT検査（また接触者健診の不徹底：はツ反）の未実施、QFT検査等によりLTBIと診断された者に対する治療の不徹底、健診時期の遅れ等５予防可能例からの二次感染：発見の大幅に遅れた患者からの二次感染等予防可能例からの二次感染：６その他：治療拒否・中断者からの感染、院内・施設内感染、結核ハイリスク疾患その他：（糖尿病、腎透析、免疫抑制状態にある場合等）の放置、管理不良例から 29 の発病、エックス線フィルム読影時の見落とし等）肺結核菌陽性患者 187人のうち予防可能例該当者(実数）；71人（38％） ※上記表については、複数の予防可能例がある方については、複数計上してあります。「発見の遅れ」内訳 30 DOTSとは、患者が規則的に服薬を完遂するために医療機関(主治医)と保健所が連携して患者を見守り、治療を支援するという方法 ④ DOTS(ドッツ：直接服薬確認療法) (Directly Observed Treatment Short-course) まだ咳も出るし、薬をちゃんと飲まないといけないなぁ。。けないなぁ。。あっ、薬飲むのあっ、薬飲むの忘れてた！でも、何ともないからまぁいいか！ 31 32 地域ＤＯＴＳ（退院後の服薬支援）について ⑤治療成績について地域ＤＯＴＳランク別割合地域ＤＯＴＳランク別支援状況 33 ・治癒：標準治療期間を満たし１２か月以内に治療完遂。培養陰性２回以上確認(１回は治療終了前３か月以内治療終了前３か月以内) 治療終了前３か月以内・完了：同上。培養陰性確認は１回のみ。又は、菌陽性後、培養陰性の確認なし確認なし。確認なし・死亡：治療中に死亡。・失敗：治療開始後５か月目以降１年以内に培養陽性。・脱落：連続６０日以上あるいは２か月以上治療中断。：治療完遂とされているが、標準治療期間に満たず。・１２か月を越える治療：１２か月後も治療中。・判定不能：治療せず。治療開始時の治療が標準治療以外等、上記いずれにも該当しないもの。 34 肺結核患者の治療成績本日のおさらい ①感染性の判断 ⇒ まずは「3回連続喀痰検査」まずは「回連続喀痰検査」 ②ﾊｲﾘｽｸ者はもちろん、少しでも結核を疑う所見がある場合には、胸部レントゲン検査や喀痰検査の実施が有効。 ⇒ 吸引時には必ずマスク！喀痰検査！必要時隔離！ ③結核治療は最短でも6カ月。1年以上続くことも・・・ ⇒入院中から積極的な服薬支援。退院後の地域入院中から積極的な服薬支援。退院後の地域DOTSもも入院中から積極的な服薬支援。退院後の地域見据え、保健所と連携した患者支援を。 ④治療成功割合は上昇しているが、治癒の割合が低下。 ⇒治療終了治療終了3か月以内の喀痰検査（培養まで！）の確実な治療終了か月以内の喀痰検査（培養まで！）の確実な実施が必要。 35 36 参考 LTBI（Latent Tuberculosis Infection）潜在性結核感染症明らかな臨床的症状なし細菌学的検査や免疫学的検査（IGRA：QFT ・ T-SPOT）胸部画像検査（胸部Ｘ線・CTなど）、接触状況などにより、将来の結核発症を示唆する結核に感染していること自体が治療を必要 ⇒所見はないが、結核に感染していること自体が治療を必要とする疾患状態であるという概念＜治療の目的＞従来：結核の発病予防のため「予防内服」（化学予防） ⇒結核の根絶を目指すためには「単なる将来の発病リスクに備えての投薬としてではなく、現在の『潜在性結核感染症』という疾患に対しての治療が必要である」という考え方に基づくもの（感染症法第３７条の２に基づき、治療費の一部は公費負担） 38 37 本日の資料は、奈良県結核対策のホームページからダウンロード出来ます（各種法令に基づく届出などもダウンロードできます）医療機関と保健所が連携して、奈良県の結核対策のより一層の推進を図っていきましょう！保健所（担当係）名郡山保健所健康増進課感染症係桜井保健所健康増進課感染症係葛城保健所健康増進課感染症係吉野保健所健康増進課感染症係内吉野保健所地域生活課地域生活係奈良市保健所保健予防課感染症係奈良県医療政策部保健予防課感染症係所在地大和郡山市満願寺町60-1 (郡山総合庁舎内）桜井市粟殿1000 (桜井総合庁舎内) 大和高田市大中98-4 (高田総合庁舎内) 吉野郡下市町新住15-3 奈良県結核電話番号 0743-51-0194 奈良県医療政策部保健予防課「結核対策」⇒ 0744-43-3131（代表）検索 http://www.pref.nara.jp/5081.htm 県では、結核を中心とした研修会、「感染症対策等研修会」を開催します。 0745-22-1701 （代表） 0747-52-0551 （代表）五條市本町3-1-13 0747-22-3051 奈良市三条本町１３-１ 0742-93-8397 奈良市登⼤路町３０ 0742-27-8612 日時：平成２６年１０月２３日（木）13:30～16:00 テーマ：『症例に学ぶ結核～いま、奈良県の医療従事者いま、奈良県の医療従事者に求められること医療従事者に求められること～に求められること～（仮）』場所：奈良県医師会館（橿原市内膳町）、奈良市医師会館 39 （奈良市柏木町）（共催：奈良県医師会） 40