Mieterselbstauskunft mit Provisionsversprechen

Mieterselbstauskunft mit Provisionsversprechen
Der / die Mietinteressent(en) erteilen der LUIPOLD UG Immobilienvermittlung (haftungsbeschr€nkt) hiermit folgende
freiwillige und wahrheitsgem€•e Selbstauskunft. Die Angaben dienen der Beurteilung des Mietinteressenten und
werden der Entscheidung ‚ber den Abschluss des Mietvertrages zugrunde gelegt.
Mietinteressent
Ehegatte/Mitmieter
Objektname- u. Nr.
_________________________________________________________
Name, Vorname
___________________________/______________________________
Geburtsdatum/Ort
___________________________/______________________________
Staatsangehƒrigkeit
___________________________/______________________________
Familienstand
___________________________/______________________________
Anschrift
___________________________/______________________________
___________________________/______________________________
Telefon privat
___________________________/______________________________
Telefon gesch€ftlich
___________________________/______________________________
Personalausweis - Nr.
___________________________/______________________________
Bisheriger Vermieter
(Anschrift, Telefon)
___________________________/______________________________
___________________________/______________________________
Derzeitiger Arbeitgeber
___________________________/______________________________
Ausge‚bter Beruf
___________________________/______________________________
Besch€ftigt seit
___________________________/______________________________
In ungek‚ndigter Stellung
Ja Nein 


Ja Nein 
Akt. Netto-Einkommen (in €uro) __________________________/_______________________________
Die Wohnung wird f‚r ______ Personen benƒtigt. Name, Vorname, Verwandtschaftsgrad:
_____________________________________________________________________________________

Ich/wir habe(n) folgende Haustiere: __________________________________________________

Ich/wir spiele(n) folgende Musikinstrumente: ___________________________________________

Mein/unser derzeitiges Mietverh€ltnis besteht seit: ______________________________________

Mein/unser derzeitiges Mietverh€ltnis wurde/wird gek‚ndigt durch
 Mieter  Vermieter, wegen __________________________________________________
…ber die R€umung meiner Wohnung war ein R€umungsrechtsstreit anh€ngig? Ja  Nein 

Es bestehen Teilzahlungsverpflichtungen: Mieter:___________________ Mitmieter:________________
 Teilzahlungsgesch€ften  keine ___________/__________ €uro je Monat/Restschuld
 Darlehensverpflichtungen  keine ___________/__________ €uro je Monat/Restschuld
 B‚rgschaften
 keine ___________/__________ €uro je Monat/Restschuld
 Leasing
 keine ___________/__________ €uro je Monat/Restschuld
 Sonstige Verpflichtungen  keine ___________/__________ €uro je Monat/Restschuld

Ich / wir haben eine eidesstattliche Versicherung abgegeben, bzw. es l€uft ein Privatinsolvenzverfahren!
Ja  Nein 

Ich / wir sind in der Lage, eine Mietsicherheit (Kaution) von 2-3 Monatsmieten zu leisten und die
geforderte Miete laufend zu Zahlen! Ja Nein 

Gegen mich / uns bestehen Forderungen aus meinem / unserem bisherigen /fr‚heren Mietverh€ltnis!
Ja 
Nein 
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





Bitte wenden!
Dem/ den Mietinteressent (en) ist bekannt, dass bei Abschluss eines Mietvertrages eine
Nachweis- und Vermittlungsprovision in HÄhe von zwei Monatsmieten zzgl. der gesetzlichen
MwSt. zu bezahlen ist. Die Nachweis- und Vermittlungsprovision ist bei Vertragsabschluss
fÅllig.
Der/ die Mietinteressent (en) ermÅchtigen die LUIPOLD UG Immobilienvermittlung
(haftungsbeschrÅnkt) eine Eigenauskunft bei der zustÅndigen Schutzgemeinschaft fÇr allgemeine
Kreditsicherung (Schufa) anzufordern. Die Auskunft wird dem/ den Mietinteressent (en) an seine
Adresse zugesandt und ist nach Erhalt unverzÇglich dem Makler vorzulegen. Die Vorlage einer
inhaltlich positiven Schufa-Auskunft ist Voraussetzung fÇr die Entscheidung Çber den Zuschlag
fÇr das Mietobjekt, bzw. das rechtskrÅftige Zustandekommen eines Mietvertrags.
Der Mietinteressent bzw. die hier im Rahmen der Selbstauskunft zusÅtzlich genannten
Personen, die als Mitmieter oder Mitbenutzer in Frage kommen, versichern hiermit
ausdrÇcklich, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Es ist weiterhin
bekannt, dass unrichtige Angaben im Rahmen dieser Selbstauskunft den Vermieter
berechtigen, die Wirksamkeit eines etwaig abgeschlossenen Mietvertrags anzufechten. Die
Angaben des Mietinteressenten in dieser Selbstauskunft dienen nÅmlich der Beurteilung des
Mietinteressenten und werden der Entscheidung Çber den Abschluss eines Mietvertrages
zugrunde gelegt.
Der Verwender dieser Selbstauskunft erklÅrt seinerseits, dass er die Angaben des
Mietinteressenten streng vertraulich behandelt und insbesondere die Bestimmungen des
Datenschutzgesetzes zum Schutz personenbezogener Daten ( ÉÉ 1 und 2 Bundesdatenschutzgesetz) beachten wird.
Der/ die Mietinteressent (en) andererseits erklÅrt/ erklÅren, dass er/ sie ausdrÇcklich
entsprechend É 22 Bundesdatenschutzgesetz mit der Verwendung der abgegebenen Daten fÇr
eigene Zwecke des Verwenders einverstanden ist/ sind.
Die in unserem Angebot zur Immobilie enthaltenen Angaben basieren auf Informationen des
Vermieters. Zu eigenen Nachforschungen ist die Maklerin nicht verpflichtet. Sie Çbernimmt
deshalb keine Haftung fÇr die Richtigkeit und die VollstÅndigkeit der Angaben, es sei denn, die
Unrichtigkeit oder UnvollstÅndigkeit beruht auf grobem Verschulden der Maklerin.
Ort, Datum,
Unterschrift(en):___________________________________________________________________
Zur‚ck an:
Luipold UG Immobilienvermittlung
(haftungsbeschrÅnkt)
GeschÅftsfÇhrer: Ralf Luipold
HRB Ulm 727552
73087 Bad Boll, BadstraÑe 48
Tel. 07164 149888-3
Mobil 0176 39830325
Fax 07164 149888-2
email: [email protected]
SCHUFA beantragt ja  nein  _Datum:_____________________________

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