Red flags in der Neurologie Christina Caporale OÄ Neurologie Kopfschmerzen Die häufigste Ursache für neurologische Notfallkonsultationen! Anamnese Wie hat es begonnen: Kennen Sie diese KS: Vigilanz: Alter: Lageabhängigkeit: Zusatzsymptome: Temperatur: HWS: Medikamente: Begleitkrankheiten: Immunstatus: Akuter Beginn Der erste oder stärkste KS im Leben Bewusstseinsstörung Erstmalig KS >50J Zunahme KS im Liegen Fokal-neurologische Ausfälle oder Papillenödem Fieber Meningismus OAK Tumorleiden Immunsupprimierte Patienten Falls die oben erwähnten Fragen mit JA beantwortet werden, dann: Vignette 1KS • 30J ♀ bekannte Spannungskopfschmerzen seit 15Jahren. • Klagt seit 3 Tage starke, für sie «unbekannte» occipitale bis frontale drückende KS, fühlt sich «krank». • Keine fokale Defizite, Meningismus, Fieber 38.9°C – «unbekannte» – Fieber – Meningismus Meningitis Symptome Vignette 2KS • 40J ♂ bekannte Spannungskopfschmerzen seit 20 Jahren. • Vor 3 Tage bei Velofahren gestürzt, kein Kopfanprall, aber mehrere Schürfwunden. Seitdem neu nuchale starke KS und Zunahme seiner bekannten KS – neu – starke Vertebralis Dissektion Vignette 3KS • 32 J ♀ bekannte Spannungskopfschmerzen seit 10 Jahren • Im Wochenbett • Für sie bekannte KS seit 3 Tage, aber stärker, keine Besserung nach NSAR (üblicherweise gutes Ansprechen) – «stärker» – Keine Besserung auf Schmerzmittel Sinunsvenenthrombose Vignette 4KS • 60 J ♂ nie Kopfschmerzen • Seit 3 Tage zunehmende «mässige» KS • Unter OAK, seit dem Morgen leicht verwirrt (wusste nicht mehr wie man den Kaffee vorbereitet) – Alter – Neue KS – OAK – Neue neurologische Symptome Hirnblutung • Nach Kopfschmerzen die 2 häufigste Ursache für neurologische Notfallkonsultation! 1 Stroke als Ursache Schwindel: 3.2%, die mit NUR Schwindel 0.7% Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637 Definition • Bei Schwindel handelt es sich um keine eigenständige Krankheit, sondern um ein so genanntes multisensorisches Syndrom • Als Schwindel bezeichnet man eine widersprüchliche Information verschiedener Sinnesorgane an das Gehirn. Daran beteiligt sind Informationen aus den Augen, dem Gleichgewichtsorgan des Ohres und den Stellungsfühlern (Sensoren, Propriozeptoren) der Muskulatur, der Sehnen und der Gelenke • Klinik: Empfinden eines Drehgefühls oder Schwankens oder das Gefühl der drohenden Bewusstlosigkeit • Man unterscheidet u. a. Dreh-, Schwank-, Lift-, Bewegungs- und unsystematischen Schwindel Anamnese • Art des Schwindels – Drehschwindel (wie im Karussell) – Schwankschwindel (wie auf einem schwankenden Schiff) – Gangunsicherheit (ungerichtet bzw. wie betrunken, Fallneigung in eine bestimmte Richtung) – Benommenheitsgefühl • Dauer des Schwindels: – – – – Sekunden bis einige Minuten Minuten bis einige Stunden Einige Tage bis Wochen Wochen bis Monate • Auftreten, Auslösbarkeit und Verstärkung des Schwindels – – – – – – – In Ruhe, dh ohne auslösende Umstände Lageänderung des Kopfes (zB beim Hinlegen, beim Drehen im Liegen) Bewegungen des Kopfes Beim Aufstehen Beim Gehen Beim Husten, Pressen, Niesen In bestimmten Situationen (zB Menschenansammlungen, im Kaufhaus, auf freien Plätzen, auf Brücken, in Treppenhäusern, in leeren Räumen, im Restaurant) Bezeichnung Präzisierung Begleitphänomene Bedeutung Drehschwindel Umgebung dreht sich im Kreise? Karussell? Übelkeit, Erbrechen vestibulär Schwankgefühl in Ruhe Kein Drehen, ohne besonderer Auslöser Festhalten, evt. Absitzen z.B . zerebrale Durchblutungsinsuffizienz Umgebung schwankt Rhythmisch? Unregelmässig Unscharfes Sehen, Sehstörung, Bewusstseinsstörung zB Oscillopsie bei Nystagmus, okulärer Schwindel, zerebellärer zirkulatorisch? Unsicherheit bei Bewegung Daneben greifen, Gegenstände fallen lassen Evtl. Nystagmus, Hypodiadochokinese, Ataxie Zerebellär? Unsicherheit beim Gehen Breitbasig, spürt Boden unter den Füssen nicht, stampfend Ataktische Bewegungen, Parästhesie Zehen, Gefühlsstörungen unteren Extremitäten Zerebellär, PNP? Peripherneuropathisch Steif Tonuserhöhung Paraspastik oder Parkinson Lücke im Bewusstsein Absenzen oder Automatismen Epileptische Phänomene (Absenzen, Temporallappenepilepsie) Drop Attacks Basiläre Durchblutungsstörung Differenzierung der Angaben eines Patienten über Schwindel Kurz «weg» Klinische Einteilung von Schwindel aufgrund anamnestischer Angaben Gruppe Anamnestische Angaben (Dreh)schwindelattacken (Sekunden, Minuten bis Stunden) Morbus Meniere Vestibuläre Migräne TIA Vestibularisparoxysmie Vestibuläre Epilepsie Familiärer episodischer Schwindel bzw Ataxie Anhaltender (Dreh)schwindel (Stunden bis Tage) Neuritis vestibularis Morbus Meniere Vestibuläre Migräne Lage- und Lagerungschwindel BPLS Alkoholischer Lageschwindel Zentraler Lage- und Lagerungsschwindel Perilymphfistel Hyperviskositätssyndrom Schwank- und Benommenheitsschwindel Phobischer Schwankschwindel Upbeat- und Downbeat Nystagmussyndrom Bilaterale Vistibulopathie Kleinhirnerkrankungen Hirnstammläsionen Parkinsonsyndrom und Multisystematrophie Sehstörungen PNP Orthostatische Dysregulation Intoxikationen Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637 Warnsymptome! In der Koje Patienten mit einem Warnsymptom benötigen einen venösen Zugang, der eine spätere Kontrastmittelgabe (mindestens 21 Gauge, grün) erlauben würde. Ferner sollte ein EKG mit der Frage, ob Herzrhythmusstörungen vorliegen, geschrieben werden. Patienten, die auf Grund ihres Schwindels nicht mehr laufen können, müssen vor einem Sturz gesichert werden und die Patientenrufanlage sollte jederzeit erreichbar sein. Laboruntersuchungen sind bei den allermeisten Schwindelformen ohne Aussagekraft, ein Basislabor sollte ein kleines Blutbild, Entzündungsparameter, Glykämie, die Elektrolyte und die Blutgerinnung umfassen. Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637 VIDEO BEISPIELE (HINTS) • HI: („head impulse test“) http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue20 09/images/data/STROKEAHA.109.551234/DC1/Katt ah_Video1a_APV_HITabnormal.wmv • N: Nystagmus http://content.lib.utah.edu/u?/ehsl-dent,2 • TS: “test of skew“ http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue20 09/images/data/STROKEAHA.109.551234/DC1/Katt ah_Video3_LatMedullaStroke_SkewAltCover.wmv Es Zuckt! Fragen • 1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfall? • 2. Hat dieser Anfall eine primär behandlungsbedürftige Ursache? • 3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen akut symptomatischen Anfall? • 4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer Epilepsie? ? • 1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfalles? Augenstellung bei anfallsartigen Störungen a = temporaler Anfall b = extratemporaler Anfall c = psychogener nicht epileptischer Anfall d = Synkope 2. Hat dieser Anfall eine primär behandlungsbedürftige Ursache? • Labor: Blutbild, CRP, Na, K, Ca, Mg, Ph, CK, Glykämie, Crea, g-GT, ASAT, ALAT, TSH, U-Status ggf Alkohol • LP: Immer bei Fieber, Meningismus, unklare Wesensveränderung (in diesem Fall Infektfokus auch im Blut mit Serologien für Borrelien, Lue und HIV) – ZZ, Protein, Glukose, OKB, PCR für Herpes simplex und Zoster – …. Aciclovir Behandlung immer gewichtadaptiert beginnen und bis zum Erhalt des PCR durchführen!.. 3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen akut symptomatischen Anfall? 4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer Epilepsie? • Diese Frage kann und muss nicht auf dem Notfall beantwortet werden, aber ein EEG kann weiterhelfen. • EEG immer in der akut Phase (noch auf dem Notfall schnellstmöglich machen). Ziel: – eventuelle post-iktale Verlangsamungen die die Verdachtsdiagnose unterstützen würden – ETP die eine sofortige antiepileptische Therapie und ggf. eine Benzodiazepinabschirmung befürworten würden. – Typische EEG Muster die die Diagnose einer Epilepsie ermöglichen und die weitere Diagnostik steuern können Immer mit der Ruhe! • Einmaliger epileptischer Anfall nicht sofort behandlungsbedürftig • Meistens selbstlimitierend (<2 Min.), keine unmittelbare Gefahr • Benzodiazepine können die Abklärungen (z.B. EEG, neurologische Beurteilung) fälschen Es kribbelt! •Durchblutungsstörungen der Extremitäten •Krampfadern, Varizen, Besenreiser •Schlaganfall •Migräne: Kribbeln als Vorbote eines Migräneanfalls •Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), bei schlechter Zuckereinstellung •Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) •Bandscheibenvorfall, Diskushernie, Discusprolaps •Nerveneinklemmung: Karpaltunnelsyndrom, Ischialgie •Multiple Sklerose •Alkoholsucht •Infektionskrankheiten mit Viren z.B. Gürtelrose (Herpes zoster) oder Bakterien, z.B. Borreliose •Restless-Leg-Syndrom •Verletzungen mit Nervenschädigung: Schulterverrenkung, Oberarmbruch (Humerusfraktur), Unterarmbruch, Schleudertrauma •Erfrierungen, Frostbeulen •Vitaminmangelsyndrome (Vitamin B12), Magnesium - oder Eisenmangel •Hyperventilation •Angst - oder Panikattacken •Hirntumoren, Rückenmarkstumoren •Spina bifida, Offener Rücken •Nebenwirkung einer Medikamenteneinnahme, nach Chemotherapie •Schwermetallvergiftung Sensibilitätsstörungen Beginn/Progression • Akut = meistens Notfall • Sub-akut = kann Notfall sein • Chronisch = meistens kein Notfall • Immer gleich = meistens zentral • Langsam progredient = meistens peripher Etwas unklar? Fragen? Alles klar?