WICHTIGE INFORMATIONEN Reiseanmeldung In vielen Fällen ist es möglich, von Pflegekassen, Jugendämtern oder Sozialämtern Zuschüsse für Erholungsmaßnahmen zu bekommen: Nur gültig mit vollständig ausgefülltem Teilnehmerbogen! Pflegekasse: zahlt Verhinderungspflege Bei einer Eingruppierung in eine Pflegestufe (auch Stufe 0) gewähren die Pflegekassen Verhinderungspflegegeld, auch bei Auslandsaufenthalten, maximal € 1.550,- pro Jahr bei einer urlaubsbedingten Abwesenheit von vier Wochen. Stellen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung einen - schriftlichen - Antrag auf „Verhinderungspflege“. Wir helfen Ihnen gerne dabei, und wir stellen Ihnen auch eine besondere Rechnung über den Pflegekostenanteil der Gesamtreisekosten aus. Reisenummer: Sozialamt: Sozialhilfe Wer selbst nicht genug Geld hat, aber die Notwendigkeit einer Erholungsmaßnahme begründen kann, erhält vom Sozialamt einen Zuschuss. Sprechen Sie mit Ihrem Mitarbeiter im Amt. Wir helfen gerne bei der Antragstellung. Name Bei Mehrfachanmeldungen bitte dieses Blatt kopieren! Reisenummer (Alternatives Ziel): Reiseziel: Reisedatum: von Reiseziel: bis Straße / Nr. Jugendamt: Wirtschaftliche Jugendhilfe Auch das örtliche Jugendamt (MG) zahlt in bestimmten Fällen Zuschüsse. Hierfür stellen wir eine Bescheinigung aus, die Sie dem Amt vorlegen. Mobiler Sozialer Dienst (MSD) der AFbJ Sie sind pflegebedürftig oder pflegen ein Familienmitglied? Sie benötigen Entlastung, Unterstützung oder auch mal etwas Freiraum für sich selbst? Wir bieten Ihnen Hilfen im Haushalt: bei der Wohnungsreinigung, beim Einkaufen, beim Kochen, beim Wäsche waschen, beim Rasen mähen, bei kleineren handwerklichen Verrichtungen etc. Wir bieten Ihnen Begleitdienste: Begleitung zum Arzt, zu Ämtern, zu Veranstaltungen, beim Einkauf, bei Spaziergängen, zu Freunden und Verwandten etc. Reisedatum: von Vorname PLZ bis Geb.-Datum Ort Preis A|B|C Telefon Sonstige Angaben: Bankverbindung: IBAN: Krankenkasse: Name des Versicherten: Privathaftpflicht: ja / nein Gesellschaft: Vers.-Scheinnr.: WICHTIG! Bei Behinderung nach Kategorie „B“ unbedingt von Ihrer Pflegekasse ausfüllen und abstempeln lassen. Sonst gilt stets Kategorie „C“. Hiermit bescheinigen wir __________________________________________ (Vorname, Name) die Pflegestufe ___________________ (null, eins) _____________________ _______________________ __________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) (Kassen-Stempel) Wir bieten Ihnen pflegerische Hilfestellungen: beim Aufstehen, Zubettgehen, Anziehen, Ausziehen etc. Wir informieren Sie gerne! Ich wünsche Unterlagen zu: 02161 – 52031 (Herr Nieveler) Der Mobile Soziale Dienst der AFbJ – freundlich, verlässlich, effizient (Roermonder Str. 217, 41068 Mönchengladbach) Für den MSD werden pauschale Gebühren erhoben. Oftmals besteht die Möglichkeit, die Kosten über andere Kostenträger wie Sozialamt oder Pflegeversicherung erstattet zu bekommen. ☐ Pflegekassenzuschüssen (spezielle Rechnung) ☐ Wirtschaftlicher Jugendhilfe (Nur für MG) Erklärung: Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben. Ich habe alle Teilnahmebedingungen im Prospekt (z.B. über „Versicherungen“, „Rücktritt“, „Nebenabreden“) gelesen und erkenne sie an. Ort, Datum Unterschrift Vorname: Geb.-Datum: Telefon: m ☐ Anschrift: w ☐ Ergänzung Ich darf ohne Reisebegleitung am Urlaubsort unterwegs sein ☐ ☐ auch allein ☐ mindestens zu dritt ☐ Ich habe eine Badeerlaubnis ☐ ☐ Schwimmer ☐ nicht Schwimmer Ich benötige Hilfe bei der Einteilung des Taschengeldes ☐ ☐ Ich darf Alkohol trinken ☐ ☐ Ich darf rauchen ☐ ☐ ja, brauche aktive Hilfe Name: nein Erinnerung u. Kontrolle Ohne vollständig ausgefüllten Teilnehmerbogen wird Ihre Anmeldung nicht bearbeitet. ja Erinnerung reicht aus Reiseziel: ggf. Anhang beifügen Einverständnis nein, brauche keine Hilfe Teilnehmerbogen An- und Auskleiden ☐ ☐ ☐ ☐ Waschen / Duschen ☐ ☐ ☐ ☐ Zähneputzen ☐ ☐ ☐ ☐ Rasieren ☐ ☐ ☐ ☐ Toilettengang ☐ ☐ ☐ ☐ Sonstiges ☐ ☐ ☐ ☐ E-Mail: Kontaktperson während der Freizeit: Assistenz Adresse: Telefon: Besteht eine Mitgliedschaft bei der AFbJ? ja ☐ ja ☐ Besteht eine Behinderung? geistige Beh. ☐ Lernbeh. ☐ nein ☐ nein ☐ Körperbeh. ☐ psych. Beh. ☐ Ergänzung: 1 ☐ Ich habe Pflegestufe: 2 ☐ 3 ☐ nein ☐ ja ☐ Ich habe einen Behindertenausweis: GdB = % G ☐ aG ☐ Ich habe einen Parkausweis: Letzte AFbJ-Ferienfreizeit: H ☐ ja ☐ Ergänzung Mobilität Ich habe einen Faltrollstuhl ☐ Rollstuhl m. Sitzschale ☐ E-Rollstuhl ☐ Rollator ☐ Dusch-/WC-Stuhl ☐ Folgende Merkzeichen sind darin vermerkt: B ☐ ☐ BI ☐ GI ☐ nein ☐ _____________________ Allgemeines ja nein Ich habe eine Sinnesbehinderung: ☐ ☐ Ich habe Diabetes: ☐ ☐ Ich habe Epilepsie: ☐ ☐ Ergänzung Ich benötige den Rollstuhl ständig ☐ nur bei Ausflügen ☐ Ich benötige Schiebehilfen ständig ☐ nur bei Ausflügen ☐ Wichtiges Ist eine Beaufsichtigung hinsichtlich sexueller Kontakte erforderlich? Dürfen gängige Medikamente verabreicht werden (z. B. gegen Durchfall, Erkältung etc.)? Ist eine Einzelbetreuung erforderlich? Ich habe eine Infektionskrankheit (z. B. Hepatitis B/C) ☐ ☐ Ich habe Unverträglichkeiten / Allergien ☐ ☐ Ich leide an Inkontinenz ☐ ☐ Kompetenz ja nein Ich kann sprechen ☐ ☐ Ich kann lesen / schreiben ☐ ☐ Ich bin sicher im Straßenverkehr ☐ ☐ ja nein ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Ergänzung Dürfen Fotos veröffentlicht werden (Lagerzeitung, Zeitung, Internetpräsenz d. AFbJ?) Ergänzung Was die Betreuung über mich wissen sollte: (Vorlieben, Interessen, Auffälligkeiten etc.) Die Richtigkeit der gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Datum Unterschrift
© Copyright 2024 ExpyDoc
