HAUSBESUCHSPROTOKOLL 1. Hausbesuch am: durch: Geschlecht des Patienten: männlich Geburtsjahr: 2. weiblich Ort des Besuchs: Häuslichkeit Heim Information des Arztes: Grund des Hausbesuchs: 3. Aufgaben der NäPa (vom Arzt anzukreuzen): Puls Protokollierung durch NäPa: RR _______ / Min Blutzucker _____________ Gewicht _____________ Urin Labor Verband Injektion Kontrolle Medikationsabgleich Stolpern nüchtern gemessen keine Abweichung Sonstiges / nähere Erläuterungen: arrhythmisch _______ _______ / _______ mm Hg Std. nach dem Essen erfragt folgende Abweichung Besonderheiten (z. B. Widersprüchlichkeiten): keine ja 4. Patienteneinschätzung: Allgemeinzustand sehr schlecht schlecht geht so gut sehr gut 5. Einschätzung NäPa: Allgemeinzustand sehr schlecht schlecht geht so gut sehr gut Ernährungszustand sehr schlecht schlecht geht so gut sehr gut sehr schlecht schlecht geht so gut sehr gut Lebenszustand (Wohnumfeld, Hygiene, Kleidung) 6. Pflege/Betreuung: Pflegestufe nein ja, Pflegestufe Pflege erfolgt durch: Patienten selber 1 2 Familie 3 Nachbarschaft / Bekannte Sozialstation / HWH 7. Der Patient möchte dem Arzt Folgendes mitteilen: 8. Rückruf durch den Arzt nötig: ja heute ______________________ Besuch durch den Arzt nötig: ja heute ______________________ Folgebesuch vereinbart am: __________________________________ Datum / Unterschrift / Stempel Arzt ____________________________________________ Datum / Unterschrift NäPa Hausbesuchsprotokoll zur Vorlage bei der Ärztekammer Berlin im Rahmen der Fortbildung „Nicht-ärztliche/r Praxisassistent/in“ Stand: 04/2015