_________________________ _________________________ _________________________ Tel.: _____________________ Datum:__________ An die _____________________ Pflegekasse _____________________ _____________________ Leistungen gemäß § 45 b SGB XI Pflegeleistungsergänzungsgesetz Hier: Fahrtkosten zu teilstationärem Pflegeheimaufenthalt (Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege) Sehr geehrte Damen und Herren, Frau/Herr_____________________________ geb. am _______________ befindet sich Vom __________________bis ________________ im ____________________________________ zur Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege* Für die erforderlichen Fahrten zur Inanspruchnahme dieser Pflegeleistung ist aufgrund dem hier vorliegenden erheblichen Bedarf an zusätzlichen Betreuungsleistungen der Einsatz eines betreuten Fahrdienstes erforderlich. Ich beantrage hiermit die Kostenübernahme für die Fahrt zur Pflegeeinrichtung und von dort wieder nach Hause. _________________, den _______________ ____________________________________ Unterschrift (Versicherter, Betreuer oder Bevollmächtigter) * Nichtzutreffendes bitte streichen
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