Entwicklung eines Algorithmus für die Ernährungstherapie bei gebrechlichen, älteren, akut kranken Patienten. Derivation of an algorithm for nutritional therapy of frail, elderly, acutely ill medical inpatients Nutridays 2015, Biel Kantonsspital Aarau, Rebecca Fehr, dipl. Ernährungsberaterin FH Übersicht 1. Hintergrund – was steckt hinter dem Algorithmus 2. EFFORT*-Studie zur Überprüfung der Effektivität des Algorithmus 3. Erste Resultate zur Umsetzbarkeit des Ernährungsalgorithmus *Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial Schuetz P et al Mangelernährung und Mortalität Kantonsspital Aarau, Beobachtung während 6 Monaten (04/2013-10/2013) 4000 Patienten, ~ 30% mit Risiko für Mangelernährung (NRS≥3 Punkte) 20 2500 1960 2000 1397 15 1500 10 1000 644 5 319 Anzahl Patienten 30 Tage Mortalität (%) 25 500 231 0 0 NRS 0 /1 NRS 2 NRS 3 NRS 4 NRS ≥5 Nutritional Risk score (NRS) Schuetz P et al, BMC Emergency Medicine (2013), 13: 12, 122 Schuetz P et al, SMW (2014) Das EFFORT Projekt Ziel#1 Metaanalyse Aktuelle Evidenz? EFFORT Ernährungstherapie bei medizinischen Patienten Ernährungstherapeutische Ziele nach Krankheiten MV = multivitamin (eg. Supradyn) F = fat soluble vitamins L = specific deficits according to laboratory WS = water soluble vitamins BCAA = branched chain amino acids C= vitamin C AS = amino-acids Z = zinc S = selenium E = pancreatic enzymes B = b vitamins NE = no evidence Konsensus Konferenz: Umgang mit Polymorbidität? Geriatrischer Patient Tumorleiden Niereninsuffizienz Und jetzt? COPD Diabetes mellitus Typ 2 Das EFFORT-Projekt Ziel#2 Ziel#1 Behandlungsalgorithmus Konsensus Metaanalyse Aktuelle Evidenz? EFFORT Nutrition Risk Screening (NRS) innerhalb 24-48Std. nach Spitaleintritt wenn NRS ≥ 3 Punkte individuelles Assessment des Patienten Malnutrition vorhanden? Ernährungstherapie gewünscht und sinnvoll? wenn Ja Festlegung einer Strategie zur Erreichung von individuellen Ernährungszielen Ernährungsziele Kalorienbedarf Proteinbedarf Harris Benedict mit adjustiertem Gewicht oder ind. Kalorimetrie Mikronährstoffe 1.2-1.5g/kgKG/Tag (0.8 bei Multivitaminpräparat (andere schwerer Niereninsuffizienz ohne Dialyse) Mikronährstoffe gemäss Labor und zugrundeliegender Erkrankung) Spezielle Ziele Krankheitsspezifische Anpassungen 1 Ernährungsstrategie zum Erreichen der Ernährungsziele Stufe I: oralen Ernährung Anpassung an Präferenzen JA Vitamine und Mineralstoffe gemäss 100% RDA (Recommended Daily Allowances) + (+) Zwischenmahlzeiten (+) Anreicherung (+) Trinknahrungen Re-Assessment alle 24-48 Std: ≥75% des Energie- und Proteinbedarfs? NEIN und Zielerreichung nicht absehbar in den nächsten 2-3d Eskalationsstufe II nach spätestens 5 d Stufe II: enterale Ernährung JA Stufe III: Parenterale Ernährung (+) orale Ernährung (siehe oben), keine Vitamine per os. nötig, wenn enterale Ernährung ≥ 1500kcal Re-Assessment alle 24-48 Std: ≥75% des Energie- und Proteinbedarfs? NEIN und Zielerreichung nicht absehbar Eskalationsstufe III spätestens nach weiteren 5 d Enterale und/oder orale Ernährung (siehe oben), keine Vitamine wenn enterale (+) Ernährung ≥ 1500kcal Begleitend minimale orale/enterale Ernährung anstreben (Vermeidung Zottenatrophie) + je 1 Ampulle Vitalipid, Soluvit und Addamel + stopp Multivitamin EFFORT-Projekt – Hypothese und Fragestellung Hypothese Eine individualisierte Ernährungstherapie zur Erreichung von Ernährungszielen ist eine kosteneffektive Strategie, um Komplikationen zu verhindern, Gebrechlichkeit bei akut kranken medizinschen Patienten zu vermindern und funktionelle Outcomes zu verbessern. Das EFFORT-Projekt Ziel#1 Ziel#2 Behandlungsalgorhytmus Metaanalyse Aktuelle Evidenz? Konsensus EFFORT Ziel#3 Randomisierte Studie Schaden vs Nutzen EFFORT - Ablauf NRS Ausschluss: • IPS oder peri-OP • Langzeiternährung • Terminale Patienten Einschluss: • NRS ≥3 • Geschätzte LOS≥5 Tage • Informed Consent Anzahl Patienten: n = 3000 Randomisierung 1:1 Interventionsgruppe Individualisierte, frühe Ernährungstherapie gemäss aktuellen Leitlinien Kontrollgruppe Standardernährung gemäss Spitalküche je nach Appetit des Patienten Tägliches Re-Assessment von allen Patienten, um die Behandlung zu optimieren Verblindetes Interview nach 30 und 180 Tagen Endpunkte Der primäre Endpunkt ist ein unerwünschter Outcome während 30 Tagen definiert als • Mortalität • Verlegung auf die Intensivstation • Schwere Komplikationen • Signifikante Verminderung des funktionellen Outcomes Die sekundären Endpunkte sind wie folgt definiert: • • • • Kurzzeitige ernährungsspezifische und funktionelle Outcomes Spitaloutcomes (z.B. Dauer der Hospitalisation) 30 und 180 Tages Outcomes (Barthel, EQ5D) Andere Endpunkte Studienpopulation EFFORT (n=138) Faktor n (138) Geschlecht NRS BMI, Median Koronare Herzkrankheiten Herzinsuffizienz COPD Schlaganfall PAVK Diabetes Demenz Malignom Niereninsuffizienz Beschreibung Gruppe A = Interventionsgruppe Gruppe B = Kontrollgruppe männlich weiblich 3 4 5 6 69 31 (48%) 34 (52%) 18 (26%) 31 (45%) 18 (26%) 2 (3%) 23.1 69 40 (60%) 27 (40%) 20 (29%) 26 (38%) 21 (30%) 2 (3%) 22.7 Ja 17 (25%) 15 (22%) Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein 47 (69%) 13 (19%) 48 (71%) 11 (16%) 56 (82%) 6 (9%) 60 (88%) 5 (7%) 62 (91%) 12 (18%) 55 (81%) 3 (4%) 61 (90%) 31 (46%) 28 (41%) 26 (38%) 39 (57%) 47 (68%) 12 (17%) 50 (72%) 10 (14%) 59 (86%) 10 (14%) 58 (84%) 10 (14%) 58 (84%) 16 (23%) 52 (75%) 6 (9%) 59 (86%) 32 (46%) 25 (36%) 22 (32%) 45 (65%) Erste Resultate: durchschnittliche Erreichung der Energieziele (%) Tag 1-10 100% 90% Energie Ziele erreicht (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervention Tag 1 72% Tag 2 75% Tag 3 70% Tag 4 71% Tag 5 76% Tag 6 78% Tag 7 79% Tag 8 74% Tag 9 84% Tag 10 78% Kontroll 64% 60% 63% 66% 63% 71% 64% 64% 64% 50% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% Anzahl Patienten (%), welche das definierte Energieziel an Tag 2, 5 und 10 erreichen Anzahl n (%), welche Energie Ziel von 75% erreichen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervention Tag 2 55% Tag 5 55% Tag 10 67% Kontroll 32% 36% 31% Erste Resultate: durchschnittliche Erreichung der Proteinziele (%) Tag 1-10 100% Protein Ziele erreicht (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervention Tag 1 81% Tag 2 83% Tag 3 78% Tag 4 76% Tag 5 84% Tag 6 80% Tag 7 86% Tag 8 76% Tag 9 90% Tag 10 82% Kontroll 69% 66% 74% 74% 73% 77% 75% 74% 71% 66% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% Anzahl Patienten (%), welche das definierte Proteinziel an Tag 2, 5 und 10 erreichen Anzahl n (%), welche Protein Ziel von 75% erreichen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Intervention Tag 2 53% Tag 5 63% Tag 10 61% Kontroll 39% 50% 31% Schlussfolgerung • Ernährungstherapie bei polymorbiden Patienten ist eine Herausforderung und es fehlen Guidelines. • Unser Algorithmus ist umsetzbar und führt zu einer Verbesserung der Ernährung im Sinne einer Zielerreichung (75% des Energie- und Proteinbedarfs). Schlussfolgerung • Gründe, wieso nicht eskaliert wurde waren v.a. «voraussichtliche Zielerreichung in den nächsten 2-3d», bzw. «Eskalation medizinisch nicht sinnvoll». • Um eine signifikante Aussage zu LOS, funktionellen Outcomes und Lebensqualität machen zu können, müssen weitere Patienten eingeschlossen werden. DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT Nutridays 2015, Biel Kantonsspital Aarau, Rebecca Fehr, dipl. Ernährungsberaterin FH
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