Optimale Ernährung des Intensivpatienten Was ist gesichert?

4. Friedrichshainer intensivmedizinisches Symposium
19.04.2008
Optimale Ernährung des Intensivpatienten
Was ist gesichert?
Dr. Mathias Sprenger
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie - KFH
Die Datenlage
Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S1-S133
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
ESPEN - Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition (2006)
25, 210-223
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Energiegewinnung
„Makronährstoffe“
aus: C. Wunder - Workshop Mangelernährung Würzburg
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Energiebedarf
Grundumsatz + ? (Thermogenese + Aktivität)
- Harris-Benedict REE (Männer) = 66,5 + 13,8 x kgKG + 5,0 x cm - 6,8 x Jahre
REE (Frauen) = 65,5 + 9,6
x kgKG + 1,8 x cm - 4,7 x Jahre
1630 kcal/24h = 65,5 + 13,8 x 72
+ 5,0 x 178 - 6,8 x 47
- O2 - Verbrauch Kalorisches Äquivalent = 4,85 kcal/LO2
VO2: z.B. 220ml/min = 316 LO2 ~ 316 x 4,85 = 1536 kcal/24h
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Wieviele kcal ?
20 - 25 – 30 - 35 kcal/kgKG/die Sollgewicht
Bei Fieber: pro 1 > 38 C: + 10%
• Proteine/AS: 4,2
kcal/g (1- 1,5 g/kgKG/d)
• Kohlenhydrate:3,75 kcal/g (2 - 5
• Fette:
9,5
g/kgKG/d)
kcal/g (1 - 1,5 g/kgKG/d)
Fixe Zufuhr von 1g AS/kgKG/die ~ 5kcal
Restenergiebedarf: 60% KH – 40% Fette
Kreymann et. al. in: Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM,
Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S8-S12
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Ab wann ernähren?
• Kritisch Kranke sofort, falls kein Kostaufbau
innerhalb 3 – 7 Tagen möglich ist
• Nicht Ernähren in der Akutphase,
z.B. der Initialphase eines Schocks;
zuerst Stabilisierung der Lebensfunktionen
Kreymann et. al. in: Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM,
Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S89-S92
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Enteral – Parenteral?
• Datenlage unsicher/nicht eindeutig
• gute Daten zu elektiv Operierten und
Traumapatienten
• möglicherweise geringere Infektraten
• Expertenmeinung favorisiert enterale Ernährung
Kreymann et. al. in: Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM, Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S89-S92
Braunschweig et. al.: Enteral compared with parenteral nutrition: a meta anylysis.Am J Clin Nutr 2001;74:534-542
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Metabolische Kontrolle
• Blutzucker (110-150 mg/dl ?)
• Triglyceride (< 400 mg/dl)
• Harnstoff, N-Bilanz (?)
• Transaminasen, Cholestaseparameter, E`lyte
Hartl et. al. in: Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM, Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S60-S68
Berghe G van den et. al.: Intensive insulin therapie in the critical ill patient. N Engl J Med 2001;345:1359-1367
Brunckhorst et. al.: Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis.
N Engl J Med 2008;358(2), 125-139
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Parenteral - Wieviel wovon?
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Enteral - Wieviel wovon?
• Sondennährlösungen mit 0.5 - 2 kcal/ml
• entsprechende Mengen nach Energiebedarf
• Ballaststoffe (seltener Diarrhöen?)
• Spezielle Zubereitungen („Immunmodulierend“):
u.a.: Arginin, Nukleotide,
ω-3-Fettsäuren, Glutamin
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Vitamine - Spurenelemente
• Als essentielle Nährstoffe zuzuführen
• Dosisempfehlungen länderspezifisch
• Bei rein parenteraler Ernährung > 1 Woche
obligat
• Sondenlösungen
i.d.R. „komplett“
Food and Drug Administration (FDA). Parenteral Multivitamin Drug Products; Drugs for Human Use..
Federal Register, 2000;65:21200-21201
Biesalski et. al.: Wasser, Elektrolyte, Vitamine...Aktuel Ernaehr Med 2007;32,Supplement 1:S30-S34
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Lebererkrankungen I
• Grad der Mangelernährung korreliert mit Prognose
• daher frühzeitige Indikation zur Ernährung
• kcal/d = 1,3 - 1,5 x Grundumsatz
• „Basisglukosezufuhr“ bei red. Glukoneogenese:
- 2 - 5 g/kgKG/d
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Plauth et. al.: Hepatologie. Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S97-S105
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Lebererkrankungen II
• Fette als MCT/LCT:
1 - 1,5 g/kgKG/d
• Standard - AS - Lösungen: 1,2 - 1,5 g/kgKG/d
• Bei Enzephalopathie III°-IV°:
- „Leberlösungen“ (⇑ verzweigtkettige,
⇓ aromatische AS)
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Plauth et. al.: Hepatologie. Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S97-S105
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Nierenversagen I
• Nährstoffbedarf abhängig von Grunderkrankung
und Art des Nierenersatzverfahrens:
z.B.: 0,2 g AS-Verlust/l Filtratlösung (CVVH)
Verlust wasserlöslicher Vitamine, Selen
• kcal/d = 1 - 1,5 x Grundumsatz
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Druml et. al.: Nierenversagen. Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S106-S113
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Nierenversagen II
• Fette als MCT/LCT:
- bis 1 g/kgKG/d bei verminderter Lipolyse
• AS - Lösungen (cave “essentielle” Lösungen):
- 0,6 - 1
g/kgKG/d ohne Ersatztherapie
- 1,2 - 1,5 g/kgKG/d mit Ersatztherapie
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Druml et. al.: Nierenversagen. Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S106-S113
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Chirurgie I
• Zusammenhang zwischen Nahrungszufuhr und
Letalität:
- ggf. präoperative Ernährungstherapie
- keine postoperative Unterbrechung der
Nahrungszufuhr
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Weimann et. al.: Chirurgie und Transplantation.
Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S114-S123
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Chirurgie II
• postop. Kostaufbau:
- “tiefe” Anastomosen: sofortiger Kostaufbau
- “hohe” Anastomosen: Kostaufbau über distal
liegende Sonde
• parenterale Glutamingabe:
- keine ausreichende Datenlage
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Weimann et. al.: Chirurgie und Transplantation.
-17Aktuel Ernaehr Med 2007;32, Supplement 1:S114-S123
Enterale „Immunonutrition“ I
• “Arginin, Nukleotide, ω-3-Fettsäuren” bei:
- schweren Tumoroperationen im Halsbereich
- Ösophagus-, Magenresektionen sowie
Duodenopankreatektomien
- schwerem Polytrauma, ARDS
- leichter Sepsis (APACHE II < 15)
ESPEN - Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 2006; 31:196-210
Weimann et. al.: Chirurgie und Transplantation. Aktuel Ernaehr Med 2007;32,
-18- Supplement 1:S114-S123
Enterale „Immunonutrition“ II
• Glutamin bei:
- Verbrennungs- und Traumapatienten
• Cave schwere Sepsis:
- Abbruch einer Ernährungsstudie nach
237 Patienten
- Letalität 44,4% vs. 14,3%
Bertolini, et. al.:Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2003;29;834-40
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Optimale Ernährung des Intensivpatienten
Was ist gesichert?
• 25 - 30 kcal/die
• möglichst frühe enterale Kost
• Spezielle Zubereitungen
für spezielle Indikationen
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