Wasserverband Wesermünde Wasserverband Wesermünde Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats Gläubiger-Identifikationsnr.: Mandatsreferenz: Wird separat angegeben Kundennummer: ___________________________________________________ Verbrauchsstelle: ___________________________________________________ Einzugsermächtigung Ich / Wir ermächtige(n) Sie widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unseren Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftmandat Ich / Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Kontonummer: ____________________________________________________________ Bankleitzahl: ____________________________________________________________ Kreditinstitut: ____________________________________________________________ IBAN: DE_________________________________________________________ BIC: ____________________________________________________________ Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. __________________________________________________________________________ Name, Vorname __________________________________________________________________________ jetzige Anschrift ____________________ Datum ________________________________ Unterschrift