Eheleute Testbach Berthold und Bettina Seetestweg 1 99999 Mustergemeinde MUSTER GMBH Musterweg 2a 00000 Musterstadt Gläubiger-Identifikationsnummer DE99ZZZ05678901234 Mandatsreferenz WIRD SEPARAT MITGETEILT Debitorenkonto: 1000004 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Muster GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Muster GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Muster GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Testbach Berthold und Bettina ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vorname und Name Seetestweg 1 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Straße und Hausnummer 99999 Mustergemeinde ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Postleitzahl und Ort __ __ __ __ __ __ __ __ | __ __ __ ________________________________________________________________________________________________ Kreditinstitut Name ________________________________________________________________________ BIC _____________________________ BLZ D E __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IBAN _______________________________________________________________________________________________________________________________ Datum, Ort und Unterschrift _____________________________ Kontonummer
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