Drogenkonsum in Schwangerschaft und Stillzeit Prof. Dr. habil. Birgit Reime Saarbrücken 20. März 2015 WHO- Kriterien eines Abhängigkeitssyndroms • 3 oder mehrere der folgenden Symptome müssen während der letzten 12 Monate gleichzeitig aufgetreten sein: • Der starke und gelegentlich übermächtige Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen einzunehmen. • Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums. WHO- Kriterien eines Abhängigkeitssyndroms • Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums. • Nachweis einer Toleranz. Es sind zunehmend höhere Dosen erforderlich, um die gleiche Wirkung zu erreichen. • Zunehmende Ausrichtung des Verhaltens auf den Substanzkonsum, fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen fortgesetzter Konsum trotz negativer Folgen, z. B. Leberschädigung durch exzessives Trinken, depressive Verstimmung Prävalenz von Schwangerschaft im Kontext von Drogen • Die genaue Zahl der Kinder von drogenabhängigen Müttern ist nicht unbekannt. • Etwa ein Drittel der drogenabhängigen Frauen hat mindestens ein Kind. • Je nach Studie wird eine Häufigkeit von zirka 12-18 % an drogenkranken Schwangeren in Westeuropa angegeben, Schätzungen: 30.000 • Konsumentinnen von Tabak, Cannabis und Heroin haben häufiger eine eher niedrige Schulbildung, • Kokain, Antidepressiva, Tranquilizer oder Partydrogen wie Crystal sind in allen Bevölkerungsschichten verbreitet. Drogenamamnese • In einer Münchener Stichprobe von 100 Frauen begann der Drogenkonsum im Durchschnitt 10,4 Jahre vor der Schwangerschaft (Kästner et al. 2007). • Opiatkonsum dauerte im Mittel 7,6 Jahre an • Einstiegsdrogen waren neben Nikotin, Marihuana und Alkohol oft Partydrogen und Tabletten, seltener Kokain. • 63% nahmen verschiedene Drogen parallel „Drogenkarriere“ • Der Lebensweg dieser Patientinnen ist gekennzeichnet durch Phasen des CleanSeins und Rückfällen, stationäre Entgiftungen, sogenannte kalte Entzüge ohne professionelle Hilfe. • 41% hatten bereits eine Drogentherapie durchgeführt, häufiger jedoch vorzeitig abgebrochen. • 52% waren vor der Schwangerschaft schon einmal substituiert worden. • 30% wurden unter laufender Substitutionsbehandlung schwanger. Co-Morbidität (Kästner und Härtl, 2007). • Viele Schwangere sind mangelernährt oder unterernährt bzw. untergewichtig. • Die Zähne sind oft in ungepflegtem oder krankem Zustand. • Durch intravenösen Drogenkonsum haben sich ca. 60% aller schwangeren Drogensüchtigen mit Hepatitis C infiziert. • Ca. 25% mit Hepatitis B • Ca. 5% mit HIV-Infektionen • Genitale Infektionen gehäuft: Lues, Gonorrhoe • Periphere Venen sind durch häufige Injektionen dünn und vernarbt Bedürfnispyramide nach Maslow „Sozialanamnese“ Diese Frauen haben oft Vernachlässigung und extreme Gewalt erlebt. In ihren Partnerschaften machen sie ähnliche Erfahrungen. Oft haben sie keine feste Bleibe und sind völlig verarmt. Frauen gehen der Prostitution nach zur Beschaffung von Drogen und versorgen oft ihre Partner noch mit. • Oft wird Kontakt mit dem Medizinsystem gemieden, weil große Angst besteht, dass das Kind weggenommen wird. • Die erste Hürde besteht darin, die Frau überhaupt zu erreichen. • • • • Empathie ist gefragt • Mit Schuldzuweisungen und Vorwürfen ist ein Arbeitsbündnis nicht zu erreichen. • Nicht zuletzt im Hinblick auf das Kind ist ein Arbeitsbündnis aber unverzichtbar. • Eigene Vorurteile und Ressentiments sind kritisch zu hinterfragen und ggfs. sollte Supervision in Anspruch genommen werden. • Die Schwangeren und jungen Mütter mit Drogenerkrankungen verdienen den gleichen Respekt und das gleiche Taktgefühl wie jede andere Frau auch. • Wenn drogenkranke Frauen in einer vorurteilsfreien Umgebung lernen, mit ihren Kindern gut umzugehen, erhöht sich die Chance für positive, lebensverändernde Entscheidungen. Sind wir selbst immun gegen Werbung und “Verführungen”? Deadly in pink: the impact of cigarette packaging among young women. Tobacco Control. 2011;20(5):353-60. • Rauchen in Pink: Die Wirkung femininer Zigarettenpackungen Junge Frauen finden feminine Zigarettenpackungen besonders attraktiv. Dazu wurden junge Raucherinnen unterschiedlich stark feminisierte Zigarettenverpackungen vorgelegt. • Die femininen Verpackungen wurden - insbesondere in Kombination mit femininen Wörtern (z.B. "Slim") - als besonders attraktiv eingeschätzt. Sie wurden mit Eigenschaften wie Glamour, Schlankheit und Attraktivität assoziiert. • Versuchspersonen, die schlichte, in Design und Wortwahl nicht spezifisch weibliche Verpackungen gesehen hatten, waren vorsichtiger in der Einschätzung, Rauchen sei ein Weg zur Appetitkontrolle als jene Versuchspersonen, die feminine Verpackungen gesehen hatte Geburtshilfliche Betreuung • Nichtsdestotrotz: Schwangerschaften von Drogenabhängigen sind immer Risikoschwangerschaften: • Das Gestationsalter ist wegen der unregelmäßigen Zyklen oft unbekannt. • Die Schwangerschaften werden oft erst um die 17. Woche herum entdeckt. • Gerade bei Kokain-Abhängigen sind die Schwangerschaften oft kurz. • Ohne Kenntnis der SSW ist eine genaue Diagnose einer Mangelentwicklung vom Kind nicht rechtzeitig zu erkennen. Kein Entzug während der Schwangerschaft! • Der akute Entzug in der Schwangerschaft ist kontraindiziert und mit hohen Risiken verbunden: • Plazentainsuffizienz • Plazentalösung • Intrauterine Asphyxie • Intrauteriner Fruchttod Stabilisierung ist oberste Priorität • In erster Linie muss eine Stabilisierung der Schwangeren erfolgen, um pathologischen Schwangerschaftsverläufen vorzubeugen. • In der Regel kann eine vaginale Geburt erfolgen. • Etwa 5 % aller Kinder werden pränatal oder perinatal infiziert, Strategien zur Vermeidung gibt es aber nicht… • Der Nutzen einer primären Sectio ist umstritten, insbesondere bei niedriger Viruslast von Hepatitis C. Effekte von Drogen auf das Kind • Fast jede Droge überwindet die Plazentaschranke und erreicht den Fötus. • Nach der Geburt ist das Kind weiterhin von der Substanz abhängig, wird aber nicht mehr durch den Blutkreislauf der Mutter versorgt. • Dadurch wird das ZNS des Babys überstimuliert und produziert Entzugssymptome. Merkmale einer ZNS-Dysfunktion (NAS) Hohes Schreien Unruhe und Schlaf kürzer als 1-3 Stunden nach dem Füttern Hyperaktive Reflexe Tremor, erhöhter Muskeltonus und Krämpfe Schwitzen, Fieber, vermehrtes Gähnen und Niesen, Apnoen stark erhöhte Atemfrequenz • Gastrointestinale Störungen: exzessives Saugen, schlechte Nahrungsaufnahme, Erbrechen, Durchfall • • • • • Kindliche Gewichtsreduktion durch Drogenexposition • Die durchschnittliche mit Drogenkonsum verbundene Gewichtsreduktion beim Neugeborenen beträgt: • 489 Gramm bei Heroin • 279 Gramm bei Methadon und • 557 Gramm bei der Kombination von Heroin und Methadon Behandlung des NAS • Zwei neuere Meta-Analysen der Cochrane Library zur Frage der besten Behandlung des NAS fanden, dass Opiate zwar insgesamt keinen größeren Effekt auf den Therapieerfolg haben als die unterstützende Pflege ohne Medikamente, aber der Einsatz von Opiaten ist mit einer kürzeren Zeit bis zur Steigerung des Gewichts verbunden. • Allerdings müssen Babys, die mit Opiaten behandelt werden, auch länger in der Klinik bleiben. Effekte von Opiaten • Opiate wie Heroin haben die schwerwiegendsten Effekte für Mutter und Kind. • Häufig wird ein anderes Opiat, Methadon, zur Therapie der Heroinsucht eingesetzt. • Dies ist zwar häufig mit einer besseren allgemeinen Gesundheit (zum Beispiel Ernährung) der Mutter und einer stabileren Lebenssituation verbunden, für das Kind bergen Methadon und Heroin aber gerade in der Kombination das größte Risiko für Schäden. Gefahren durch Kokain • Die Schwangerschaft erhöht zum Beispiel die Gefährlichkeit von Kokain für das Herz-Kreislauf-System. • Dies ist entweder durch den Effekt des Progesteron bedingt oder durch die erhöhte Sensibilität von α-adrenergen Rezeptoren. • In der Schwangerschaft ist das Risiko eines Herzinfarktes für Kokainabhängige höher als vor der Konzeption. • Aber auch andere Komplikationen wurden beobachtet, wie zum Beispiel höhere Risiken für Plazentaablösungen, Uterusrupturen, vorzeitige Wehen und Leberrupturen bis hin zu Todesfällen. Kokain • Kokain führt meist zu kürzeren und weniger dramatischen Entzugssymptomen, ist jedoch für das Kind stark toxisch. • Es wirkt sich auf den Stoffwechsel verschiedener Neurotransmitter (Botenstoffe im Nervensystem) aus und beeinträchtigt das zentrale Nervensystem. • Außerdem führt der Konsum von Kokain zu Vasokonstriktionen und (dadurch) häufig zu vorzeitigen Wehen. Stillen • Idealerweise sollte schon in der Schwangerschaft das Thema Stillen angesprochen werden. • Dabei sind die Wünsche der Schwangeren zu berücksichtigen. • Solange kein HIV oder sehr hohe Dosen vorliegen, ist Stillen nicht kontraindiziert, auch nicht bei Hepatitis C. • Beim Thema Rauchen wird genauso entschieden wie bei Frauen, die clean sind: Die Vorteile des Stillens überwiegen die Nachteile des Rauchens. Direkt vor dem Stillen sollte aber nicht geraucht werden. Hilft Stillen gegen NAS? • Die meisten Drogen befinden sich in verschieden hohen Konzentrationen in der Muttermilch. • Deshalb hat eine australische Arbeitsgruppe untersucht, ob bei n=85 gestillten Kindern ein weniger schweres NAS zu beobachten ist als bei n=105 Kindern, die ab 5. Lebenstag mindestens zweimal pro Tag mit Ersatzmilch gefüttert wurden. • Das war entweder der Fall, wenn die Mutter dies so wollte, oder wenn Kontraindikationen wie eine HIV-Infektion vorlagen. • Die drogenkranken Mütter waren in den meisten Fällen von Heroin oder Methadon abhängig, ein kleinerer Anteil von Kokain, Tranquilizern oder Cannabis. Ergebnisse • Die gestillten Kinder benötigten zu einem signifikant geringeren Anteil eine pharmakologische Behandlung aufgrund eines Entzugssyndroms (52,9 Prozent versus 79,0 Prozent) • Gestillte Kinder wurden im Durchschnitt kürzer im Krankenhaus behandelt (14,7 Tage versus 19,1Tage). Die Entzugssymptome begannen bei gestillten Kindern am häufigsten nach 10 Tagen, bei nicht gestillten Kindern schon nach 3 Tagen. Aber: retrospektive Analyse medizinischer Akten statt RCT. Hebammenhilfe gefragt! • 80% der Kinder werden primär zur Mutter oder zu den Eltern nach Hause entlassen. • Mit der Möglichkeit der nachgehenden / aufsuchenden Hilfe in den Wohnungen der jungen Mütter sind sie eine sehr gefragte Unterstützung. • Sie können ferner die Mangelversorgung oder Pathologien bei Wöchnerinnen und Kindern früh erkennen. • Leider enden knapp die Hälfte aller Kinder Drogenabhängiger nach dem ersten Lebensjahr in einer Pflegschaft, weil im Verlauf des ersten Lebensjahres doch eine Destabilisierung eintritt. Steiniger Weg • Die Frauen müssen sich in einer sehr schwierigen Situation, ohne Partner und ohne soziales Netzwerk, ein komplett neues Leben aufbauen. • Die drogenkranken Frauen wollen nicht, dass ihre Kinder in Pflegefamilien gehen, da sie oft selbst schlechte Erfahrungen in Pflegefamilien gemacht haben, die früher bis zu 25 mal gewechselt wurden. • Die Geburt eines eigenen Kindes bringt oft die Motivation und große Chance mit sich, den Teufelskreis zu durchbrechen und das Leben in neue Wege zu leiten. • Oft gab es keine positiven Eltern-Modelle, können nicht auf eigene Erfahrungen zurückgreifen. Unterstützung nötig • Die Mutter hat starke Schuldgefühle und kämpft mit Zweifeln, ob sie gut genug für das Kind ist und ob sie das Kind gut genug versorgen kann. • Ermutigende Worte über die Entwicklung des Kindes sind Balsam auf die Seele der Mutter. • Wenn allerdings die Mutter tatsächlich mit der Situation überfordert sein sollte und das Kindeswohl gefährdet wäre, müsste die notwendige Hilfe angebahnt werden. • Hebammen und ÄrztInnen müssen auch die Bereitschaft mitbringen, die Betreuung der drogenabhängigen Schwangeren interdisziplinär abzuwickeln. Rolle der Hebammen • Hebammen brauchen die Bereitschaft, ein Arbeitsbündnis mit der Schwangeren einzugehen. • Professionelle sollten sich klar machen, dass Abhängigkeit und Sucht schwere chronische Erkrankungen sind. • Die Betroffenen sind meist früh traumatisierte Patienten, deren Überlebensmechanismen sich sehr selbstzerstörerisch entwickelt haben. • Die Beziehungen mit Drogenkranken sind meist schwierig, da die betreffenden schlechte Erfahrungen gemacht haben und nicht vertrauen können oder Grenzen austesten. Rolle der Hebammen • Hebammen können einen wichtigen Beitrag zur Stärkung der mütterlichen Kompetenzen der drogenkranken Frauen leisten. • Oft ist das Körpergefühl der Drogenabhängigen beeinträchtigt und die Wahrnehmung von feinen Empfindungen erschwert. • Durch Berührung wie bspw. beim Abtasten des Bauches bei den Leopoldschen Handgriffen kann die Schwangere ermutigt werden, ihre Selbstwahrnehmung und die Wahrnehmung des Kindes zu verbessern. • Art und Häufigkeit der Kindsbewegungen zu erkennen hilft beim Bonding und beim Erkennen der verschiedenen Gemütszustände des Kindes. Determinanten von Gesundheit (Nach Dahlgren & Whitehead 1991) Beteiligte im Round-Table-Gespräch • • • • • • • Schwangere Ggfs. ihr Partner Eine unterstützende Person (Freundin, Familie, Betreuer) Vertreter der Drogenberatung Arzt, der die Substitutionsbehandlung durchführt Pädiater oder Kinderkrankenpfleger/In Vertreter vom Jugendamt / Sozialdienst Interdisziplinäre Kooperation mit Behörden • Die Zusammenarbeit mit dem Sozialamt zum Zeitpunkt der Schwangerschaft hat den Vorteil, dass das Ungeborene noch keine eigene Rechtsperson ist und es noch keine Handhabe gibt, die Mutter rechtlich zu belangen. • Zu diesem Zeitpunkt sollten gemeinsam mit den Behörden Hilfsangebote geplant werden und Ziele sollten gemeinsam festgelegt werden. • Falls im weiteren Verlauf irgend etwas schief geht, ist das nicht allein die Verantwortung der Bediensteten im Medizinsystem, sondern eben die geteilte Verantwortung auch von Sozialamt und ggfs. Jugendamt. • Spätestens aber bei der Entlassung des Kindes aus der Klinik sollte der Hilfeplan feststehen. Verhaltens- und Verhältnisprävention In der Gesundheitsförderung gibt es zwei Zielrichtungen: Maßnahmen, die individuelle Faktoren verändern sollen, z.B. Kurse für gesundes Ernährungsverhalten oder Raucherentwöhnung, werden als verhaltensbezogen bezeichnet. Maßnahmen, die Faktoren verändern sollen, die von außen auf das Individuum einwirken, werden als verhältnisbezogen bezeichnet. Therapieschulen: Vergleich von sieben Perspektiven zeitgenössischer Psychologie Perspektive Untersuchungsschwerpunkt Primäre Forschungsthemen Psychodynamisch Unbewusste Triebe, Konflikte Verhalten als sichtbarer Ausdruck unbewusster Motive Behavioristisch Spezifische gezeigte Reaktionen Verhalten, Stimuli und Konsequenzen Humanistisch Menschliches Erleben und Potentiale Lebensmuster, Werte, Ziele Kognitiv Mentale Prozesse, Sprache Schlussfolgern auf geistige Prozesse durch Verhalten Biologisch Prozesse in Gehirn und ZNS Biochemische Basis von Verhalten und mentalen Prozessen Evolutionär Evolutionär entstandene psychische Anpassungsvorgänge Verhalten als evolutionär entstandene adaptive Funktion Kulturvergleichend Interkulturelle Muster von Haltungen und Verhalten Universelle und kulturspezifische Aspekte menschlicher Erfahrung Eisbergmodell menschlichen Bewusstseins nach Glauben der Tiefenpsychologie Banduras Theorie des Modelllernens Zitat einer drogenabhängigen Mütter mit Hebammenhilfe • „Ich kam hier an ganz verletzt und abgerissen ohne viel Sinn im Leben. Ihr habt mich mit Respekt und Taktgefühl behandelt. Ich habe mich auf einmal wieder wie ein Mensch gefühlt. Als sich meine Gesundheit verbesserte, habt Ihr mir das Gefühl gegeben etwas wert zu sein. Das Leben fing wieder an einen Zweck und eine Bedeutung zu haben. Es ist nicht mit Worten auszudrücken, wie dankbar ich Ihnen bin. Ich weiß dass es nicht immer einfach ist hier zu arbeiten. • Macht weiter so!“