Dr. /R. Adriana Marcoviceanu Dr. (Univ. Budapest) Evelyn Schubert Dr. (MU Semmelweis) Marius Marcoviceanu Am Städter Berg 17 61130 Nidderau Anamnese-Fragebogen Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt. Tel. Fax +49 (0) 6187 - 3387 +49 (0) 6187 - 25855 [email protected] www.zahngesundheit-nidderau.de Patient Name Vorname geb. am Straße Tel. privat Mobil PLZ Ort E-Mail Beruf Arbeitgeber Tel. geschäftl. Privat versichert  ja  nein Versicherung Gesetzlich versichert  ja  nein Krannkenkasse beihilfeberechtigt  ja  nein Sondertarif mit Leistungseinschränkung (z. B. Basitarif)  ja  nein pflichtveichert  ja  nein freiwillig vers.  ja  nein Zusatzversicherung  ja  nein Kostenerstattungsverfahren gewünscht  ja  nein (Privatbehandlung bei gesetzlicher Versicherung) Versicherter/Zahlungspﬂichtiger/gesetzlicher Vertreter (bitte nur ausfüllen, falls anders als oben angegeben!) Name Vorname geb. am Straße Tel. privat Mobil PLZ Ort E-Mail Beruf Arbeitgeber Tel. geschäftl. Herz-/ Kreislauferkrankungen: Anfallsleiden (Epilepsie)  ja  nein Hoher Blutdruck  ja  nein Asthma/Lungenerkrankungen  ja  nein Niedriger Blutdruck  ja  nein Blutgerinnungsstörungen  ja  nein Herzklappenfehler  ja  nein Diabetes/Zuckerkrankheit  ja  nein Herzklappenersatz  ja  nein Drogenabhängigkeit  ja  nein Herzschrittmacher  ja  nein Nervenerkrankung  ja  nein Endokarditis  ja  nein Nierenerkrankungen  ja  nein Herzoperation  ja  nein Ohnmachtsanfälle  ja  nein Osteoporoseerkrankung  ja  nein Hochgradige Neutropenie  ja  nein Raucher  ja  nein Mukoviszidose-Erkrankung  ja  nein Rheuma/Arthritis  ja  nein Organtransplantiert  ja  nein Schilddrüsenerkrankung  ja  nein Stammzellentransplantiert  ja  nein Sonstige Erkrankungen:  ja  nein Infektiöse Erkrankungen: welche: HIV-Infektion/Stadium AIDS  ja  nein Allergien bzw. Unverträglichkeiten: Lebererkrankung/Hepatitis  ja  nein Lokalanästhesie/Spritzen  ja  nein Tuberkulose  ja  nein Antibiotika  ja  nein Andere Infektionskrankheiten  ja  nein Schmerzmittel  ja  nein Besteht eine Schwangerschaft?  ja  nein Metalle: Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?  ja  nein Creutzfeldt-Jakob-Krankheit  ja  nein Wenn ja, wann: In welchem Monat: Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit? seit seit Nehmen Sie Bisphosphonate? (z. B. bei Osteoporose)  ja  nein seit wann: Stehen Sie in medikamentöser Chemotherapie?  ja  nein seit wann: Stehen Sie in Strahlentherapie bei Krebserkrankung?  ja  nein seit wann: Nehmen Sie hoch dosierte Steroide/ Immunsuppressiva?  ja  nein seit wann: Wichtige Hinweise Krankenversichertenkarte Wenn Sie Ihre Krankenversichertenkarte beim ersten Besuch nicht vorlegen können, reichen Sie diese bitte innerhalb von 10 Tagen nach, weil wir sonst unsere erbrachten Leistungen privat berechnen müssen. Zahnersatzbehandlung Zu Beginn einer Zahnersatzbehandllung ist die Hälfte der voraussichtlichen Material- und Laborkosten anzuzahlen - die noch ausstehenden Kosten werden bei Behandlungsabschluß fällig. Alternativ können davon abweichende Zahlungsvereinbarungen getroffen werden. Terminvereinbarung Bitte melden Sie sich spätestens am Vortag ab, wenn Sie Ihren Termin nicht einhalten können. Wir weisen darauf hin, dass gemäß Rechtssprechung nicht eingehaltene Termine(dadurch verursachte Ausfallzeiten) kostenpflichtig sind, es sei denn, das Nichterscheinen ist nachweislich unverschuldet (Vergütung bei Annahmeverzug §§ 304, 615 BGB u. § 611, 615 Satz 1 BGB) Datenschutz Ihre Angaben unterlilegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Die Daten werden in unserer praxisinternen Datenverarbeitung gespeichert und an Dritte nicht ohne Ihre Erlaubnis weitergegeben. Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung, Bearbeitung und Nutzung meiner Daten zur Aufnahme in das Recall-System einverstanden. Mit der Nutzung intraoraler Fotos bin ich einverstanden. Ich verpflichte mich, über alle Änderungen, die sich während der gesamten Behandlungszeit ergeben, umgehend Mitteilung zu machen. Des Weiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Behandlungstermine einzuhalten bzw. mindestens 24 Std. vor dem vereinbarten Termin abzusagen. Mir ist bekannt, dass nicht bzw. nicht rechtzeitig abgesagte Termine in Rechnung gestellt werden können. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden und was ist der Grund Ihres Besuches? _____________________ , den _______________ Unterschrift: _______________________________________