„Zahnärzte am Westkreuz“ Dr. Eckart Bufé, Antje Erkens, Dr. Christina Nutzhorn & Karin Meyer Herzlich Willkommen in unserer Sprechstunde ! Bevor wir uns in Ruhe mit Ihnen über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Zustand. Dies ist wichtig für eine sachgerechte und risikofreie Behandlung. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. __________________________________________ Nachname und Vorname des Patienten _____________________________ Geburtsdatum __________________________________________ Versicherter ( bei Familienversicherung ) _____________________________ Geburtsdatum __________________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________ PLZ, Ort __________________________________________ Telefon privat _____________________________ Handynummer _____________________________________________ Beruf _____________________________ Telefon beruflich _____________________________________________ Krankenkasse oder Versicherung _____________________________ Emailadresse Einverständniserklärung bei der Behandlung Minderjähriger Hat der Patient das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet, ist für eine Behandlung ( außer akuter Schmerzbehandlung ) die Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten notwendig: ___________________ Datum ______________________________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam ? _____________________________________________________________________ Bestellpraxis: Hinweis zur Organisation Wir werden, falls erforderlich, gleich mehrere Termine für Sie reservieren. Dies erspart Ihnen lange Wartezeiten und wir sind am vereinbarten Termin für Sie da. Qualitätsarbeit ist nur ohne Zeitdruck möglich. Bitte benachrichtigen Sie uns rechtzeitig, wenn Sie einen Termin nicht einhalten können. - bitte wenden - Bitte beantworten Sie folgende Fragen: Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung ? - wenn ja, weshalb ? JA O NEIN O ____________________________________________ Wer ist Ihr Hausarzt ? ( Name, Adresse und Telefonnummer ) _______________________________ ____________________________________________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ? _______________________________________ __________________________________________________________________________________ Nehmen Sie Bisphosphonate ( Medikament bei Osteoporose, Krebs- und Tumorerkrankungen ) ein oder haben diese in der Vergangenheit eingenommen ? JA O NEIN O wenn ja, wann: __________________________________________________________ Leiden Sie an Allergien ? JA O NEIN O - wenn ja, wogegen: _________________________________________________________ Unverträglichkeit gegen Medikamente ? JA O NEIN O wenn ja, wogegen: __________________________________________________________ Besitzen Sie einen Allergiepass ? JA O NEIN O Leiden Sie an Herz - oder Kreislauferkrankungen, wie: - zu hohem Blutdruck ? JA O NEIN O - zu niedrigem Blutdruck ? JA O NEIN O - Herzinsuffizienz ( Herzschwäche ) ? JA O NEIN O - Arrhythmien ( unregelmäßiger Herzschlag ) ? JA O NEIN O - Angina pectoris ( Herzasthma ) ? JA O NEIN O Hatten Sie einen Herzinfarkt ? JA O NEIN O wenn ja, wann: _________________________ Tragen Sie einen Herzschrittmacher o. Herzklappenersatz ? JA O NEIN O Sonstige: ___________________________________________________ Sind bei Ihnen Bluterkrankungen bekannt, wie: - erhöhte Blutungsneigung ? - verzögerte Wundheilung ? - Anämie ( Blutarmut ) ? - Sonstige: - Nehmen Sie Blutverdünner ? JA O NEIN O JA O NEIN O JA O NEIN O ___________________________________________________ JA O NEIN O wenn ja, was: __________________________ Leiden Sie an Erkrankungen des Nervensystems, wie: - vegetativen Erkrankungen ( Ohnmachtsanfälle ) ? JA O NEIN O - Epilepsie ? JA O NEIN O - Depressionen ? JA O NEIN O - Sonstige: ___________________________________________________ Liegen bei Ihnen Stoffwechselerkrankungen vor, wie: - Diabetes ( Zuckerkrankheit ) ? JA O NEIN O - Schilddrüsenerkrankung ( z.B. Über - oder Unterfunktion ) ? JA O NEIN O - Lebererkrankung ? JA O NEIN O -Sonstige: ___________________________________________________ Leiden Sie an Störungen des Verdauungssystems, wie: - Magen - und Darmstörungen ? - Sonstige: JA O NEIN O ___________________________________________________ Wurden in der Vergangenheit bei Ihnen Infektionskrankheiten festgestellt, wie: - Hepatitis A -- F ( Gelbsucht ) ? Wenn ja welche + wann: _______________JA O - Tuberkulose ? JA O - HIV ? JA O - MRSA (Krankenhauskeim) oder Creutzfeldt – Jakob – Erkrankung ? JA O NEIN O NEIN O NEIN O NEIN O Weitere Erkrankungen: - Asthma ? JA O NEIN O - Nierenerkrankung ? JA O NEIN O - Schlaganfall ? JA O NEIN O - Tumorerkrankung / Tumoroperationen ? JA O NEIN O - Osteoporose ? JA O NEIN O - Lungenerkrankung ? JA O NEIN O - Sonstige: __________________________________________________________________________ Allgemeine Angaben: Übermäßiger und regelmäßiger Alkoholgenuss ? JA O NEIN O wenn ja, in welchem Umfang: __________________________________ Raucher / Raucherin ? JA O NEIN O Regelmäßiger Drogenkonsum ? JA O NEIN O wenn ja, was: __________________________ Schwangerschaft ? JA O NEIN O wenn ja, welche Woche: __________________ Wurde eine kieferorthopädische Behandlung ( Zahnstellungskorrektur ) durchgeführt ? O JA O NEIN Wurde in der Vergangenheit eine Parodontosebehandlung ( systematische Zahnfleischbehandlung ) durchgeführt ? O JA O NEIN Wurden im letzten Jahr Röntgenaufnahmen im Mund-, Kiefer – oder Gesichtsbereich angefertigt ? O JA O NEIN wenn ja, wo: ___________________________________________________________ Besitzen Sie einen Röntgenpass ? JA O NEIN O Welche der aufgeführten zahnmedizinisch relevanten Erscheinungen treffen auf Sie zu ? O überempfindliche Zähne O Kiefergelenksschmerzen / Knacken O Zahnfleischbluten O stärkeres nächtliches Schnarchen O Keine O Zähneknirschen O Zahnschmerzen O Zahnverfärbungen O Mundgeruch O Zahnlockerungen O Sonstige, was: _________________________________ Sollte sich in Zukunft gesundheitlich bei Ihnen etwas ändern, bitten wir Sie, uns vor der nächsten Behandlung darüber in Kenntnis zu setzen. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen, verstanden und den Fragebogen nach besten Wissen ausgefüllt habe. _________________ Datum ___________________________________ Unterschrift Wir danken für Ihre Mithilfe und Ihr Verständnis !