Benutzungsantrag - Bitte in Druckschrift ausfüllen Vor- und Zuname ________________________________________________________________ Adresse ________________________________________________________________________ ggf. Versandadresse _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Thema der Arbeit _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Art der Arbeit ____________________________________________________________________ Name und Anschrift der Abgabestelle der Arbeit _________________________________________ _______________________________________________________________________________ Voraussichtlicher Abgabezeitpunkt der Arbeit ___________________________________________ Ich verpflichte mich, die Benutzungsordnung vom 24.08.2010, die mir vorgelegen hat und die ich zur Kenntnis genommen habe, zu beachten. Aufgrund der mir erteilten Benutzungsgenehmigung verpflichte ich mich, dem Archiv ein Belegstück meiner Arbeit kostenlos zur Verfügung zu stellen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Name, Thema der wissenschaftlichen Arbeit, benutzte Archivbestände, Benutzertage) ausschließlich für interne statistische Zwecke zwei Jahre im Archiv elektronisch gespeichert werden. Gummersbach, den ___________________ _______________________________________ (Unterschrift) ! " ' # ( & , $ 0 $ ( $ + , " ( $ # ( ' & + $ ' $ ( 2 # " . 1 8 &- 3 0 1 $ 1 - $& # $ # 0 7) % ) (* / # . $ 4 $ 5 $ 6 # ! ( & & & &
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