Patientenanmeldung Name, Vorname: ____________________________________ geb. am: ________________________ Straße,Nummer: ____________________________________ Wohnort: ________________________ Tel.privat: _________________________________________ mobil:___________________________ Tel.gesch.:______________________ Email:______________________________________________ Mitglied, falls familienversichert :_______________________________________________________ Krankenkasse:_____________Sind Sie zusatzversichert? O Ja ,bei_____________________ O Nein Wann war der Letzte Zahnarztbesuch?_____________________________________________________ Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?________________________________________________ Allgemeine Anamnese 1. Sind bei Ihnen Allergien bekannt (z.B. gegen Penicillin, Schmerzmittel etc.) O Ja O Nein Wenn ja welche? ___________________________________________________ 2.Leiden Sie an Herz- und / oder Kreislaufbeschwerden Herzinfarkt? Herzschrittmacher? Hoher Blutdruck? Niedriger Blutdruck O O O O O Ja Ja Ja Ja Ja 3. Haben Sie eine erhöhte Blutungsneigung O Ja O Nein 4. Haben Sie Diabetes (Blutzucker)? Benötigen Sie Insulin? O Ja O Nein 5. Hatten/Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung? eine Lebererkrankung? eine Nierenerkrankung? eine Infektionskrankheit (Aids, Hepatitis) Asthma oder andere Atemwegserkrankungen? Epilepsie (Anfallsleiden)? O O O O O O Ja Ja Ja Ja Ja Ja O O O O O O O O O O O Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein 6. Sonstige Erkrankungen_______________________________________________________________ 7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?__________________________________________________ 8. Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? O Ja O Nein Hausarzt ____________________________________________________________________________ Datum:______________________________ Unterschrift:___________________________________