Antrag zur Ermäßigung des Kindertagespflegeentgelts nach Hansestadt Lübeck Fachbereich Kultur und Bildung Kindertagespflege Dr.- Julius-Leber-Straße 26-30 23552 Lübeck § 90 SGB VIII Sorgeberechtigte Person:_____________________________ geboren am: _____________________________ Straße, Hausnr.: _____________________________ PLZ, Ort: _____________________________ Telefon: _____________________________ Ich/wir beantrage(n) die Ermäßigung des Elternbeitrages gem. § 90 Sozialgesetzbuch – Achtes Buch (SGB VIII) für die Betreuung des/der nachfolgend genannten Kinder(er) in Kindertagespflege. 1 Kinder in einer anerkannten Tagespflegestelle Bitte tragen Sie hier alle Kinder ein, die sich in einem Betreuungsverhältnis befinden (zutreffendes bitte ankreuzen ) Kind 1 Name, Vorname: geb.: ________________ Name der Tagespflegeperson Betreuungsbeginn am : Betreuungsumfang (Wochenstunden) : Für das Kind wurde bereits ein Ermäßigungsantrag ( Kita) gestellt Kind 2 Name, Vorname: ja nein geb.: ________________ Name der Tagespflegeperson Betreuungsbeginn am: Betreuungsumfang (Wochenstunden) : Für das Kind wurde bereits ein Ermäßigungsantrag ( Kita) gestellt Kind 3 Name, Vorname: ja nein geb.: ________________ Name der Tagespflegeperson Betreuungsbeginn am: Betreuungsumfang (Wochenstunden) : Für das Kind wurde bereits ein Ermäßigungsantrag ( Kita) gestellt ja nein ... 2 Wird bereits ein Zuschuss für die Betreuung in einer Kindertagesstätteneinrichtung (auch Hortplatz) gezahlt? ja nein Wird ein weiteres Kind der Familie in einer Kindertagesstätteneinrichtung (auch Hortplatz) betreut? ja nein (Bescheinigung über Geschwisterermäßigung beifügen) Besteht ein Anspruch auf Betreuungsgeld des Jobcenters? ja EUR mtl. nein Tragen sie gegebenenfalls die Nummer des Kindes ein wenn unterschiedliche Antworten einzutragen sind. 3 Zum Haushalt gehörende Personen Zum Haushalt gehören außer dem Antragsteller / der Antragstellerin und den aufgeführten Kindern folgende weitere Personen: Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum 4 Leistungen des Jobcenters Erhalten Sie laufende oder ergänzende Leistungen aus dem Arbeitslosengeld II? nein weiter bei 5 ja bitte aktuellen Bescheid in Kopie beifügen; 5 ist nicht auszufüllen 5 Familieneinkommen, Belastungen, Einkommensgrenze Die im Haushalt lebenden Personen erzielen folgendes Einkommen. Die Angaben sind durch Nachweise (Kopien – keine Kontoauszüge) dem Antrag beizufügen. Andernfalls kann eine Bearbeitung nicht erfolgen. 1 Angaben zur Ermittlung des durchschnittlichen Antragsteller/ monatlichen Familiennettoeinkommens Antragstellerin 1.1 Nettoarbeitseinkommen der letzten 12 Monate inkl. Weihnachts- und Urlaubsgeld aus nichtselbständiger Arbeit 2 weitere Belege Person(en) beigefügt 1.2 Einkommen aus Selbständigkeit 1.3 Elterngeld / Betreuungsgeld 1.4 Kindergeld 1.5 Kinderzuschlag 1.6 Wohngeld 1.7 Arbeitslosengeld I / Existenzgründerzuschuss 1.8 Krankengeld 1.9 Rente(n) 1.10 Einkommen aus Unterhalt / Unterhaltsvorschuss 1.11 Ausbildungsvergütung 1.12 Leistungen nach dem BAföG / SGBIII 1.13 Miet- und Zinseinnahmen 1.14 weitere Einnahmen * (u. a. aus geringfügiger Beschäftigung) Zweckgebundener Zuschuss zu den Kinderbetreuungskosten (z.B. vom Arbeitgeber) 1.15 * Weitere Einkommensarten im Zweifel angeben 2 Angaben zur Ermittlung der auf das einkommen anrechenbaren Belastungen 2.1 Arbeitsmittel (z.B. Kosten für Berufskleidung) 2.2 Fahrtkosten zur Arbeitsstätte, (Bus oder Entfernung) 2.3 Versicherungsbeiträge (u. a. Priv. Haftpflicht, Hausrat) 2.4 2.5 Freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung ( nur bei Selbständigen) Freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung 2.6 Beiträge zu Berufsverbänden (z.B. Gewerkschaft) 3 Ermittlung der Einkommensgrenze 3.1 Kaltmiete + Betriebskosten (ohne Heizkosten und Strom) 3.2 Belastung bei Wohnungs- / Hauseigentum (Zinsen für Darlehen, Gebäudeversicherung, Grundsteuer, Erbbauzinsen, Jahresabrechnung über Wasser-, Abwasser-, Müll und Schornsteinfegergebühren, Niederschlagswassergebühr) 3.2 besondere Belastungen (z.B. Kredite mit Angabe des Verwendungszwecks – Die Zinsbelastung muss nachgewiesen werden.) 3.3 Zu leistender Unterhalt 3 Bitte gesonderten Vordruck verwenden. (Dieser wird auf Verlangen an Sie versandt.) Ich/wir versichere(n) pflichtgemäß mit meiner/unserer Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir/uns ist bewusst, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen strafbar sind und verfolgt werden können und zu Unrecht gewährte Leistungen zurückgefordert werden. Ich/wir verpflichte(n) mich/uns, Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen unverzüglich mitzuteilen. Bei fehlender Mitwirkung nach §§ 60 ff SGB I wird ein Zuschuss zu den Kosten der Kindertageseinrichtung nicht gewährt. Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass notwendige Informationen bei anderen Sozialleistungsträgern (z.B. Arbeitsagentur, Jobcenter) eingeholt werden dürfen. Weiterhin bin/sind ich/wir darüber informiert, dass ich/wir das Kostenrisiko tragen, bis eine Kostenzusage vom Fachbereich Kultur und Bildung – Team Kindertagespflege vorliegt. Lübeck, Datum Unterschrift(en) des/der Personensorgeberechtigten Nur vom Bereich Familienhilfe auszufüllen (bei Pflegekindern): Pflegeverhältnis: Wer ist personensorgeberechtigt? leibliche Eltern wenn ja, bitte Personalien angeben Name, Vorname Adresse PLZ, Wohnort Pflegeeltern/Bereich Familienhilfe __________ (Unterschrift und Stempel der sozialpädagogischen Fachkraft) 4