Fragebogen für Tagespflegepersonen 1. Persönliche Angaben: Tagespflegeperson Partner Name: Vorname: Adresse/ Straße: PLZ; Wohnort: Telefon/ Handy: Fax/E-Mail: Geboren am: Familienstand: Staatsangehörigkeit: erlernter Beruf: ausgeübter Beruf: Liegen bei mir, meinem Partner oder einem erwachsenen Haushaltsangehörigen eine körperliche, psychische Erkrankung oder Suchterkrankung vor? ja, __________________________________________________ nein Ich habe bereits früher einen Antrag zur Betreuung von Kindern im Rahmen der Kindertagespflege gestellt: ja. Wann? ______________ Bei wem?_____________________________ nein Ich/Wir habe/n folgende Kinder: Name, Vorname Geburtsdatum Ggf. Kita/Schule Ggf. Besonderheiten bezüglich der eigenen Kinder (z.B. dauerhafte Erkrankung): __________________________________________________________________________ Leben in ihrem Haushalt weitere Kinder oder Erwachsene? ja, und zwar: ________________________________________________ Tagespflegevermittlungsstelle Droste-Haus in Verl Tel. 05246/2973 nein Betreuungskapazitäten Zu folgenden Zeiten möchte ich Tagespflegekinder betreuen: Tag von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Bei mir kann ein Kind übernachten: ja nein Ich kann ein Kind betreuen, dessen Eltern im Schichtdienst arbeiten: ja nein Ich habe die Möglichkeit ein Tagespflegekind morgens zu einer Kindertageseinrichtung oder Schule zu bringen/nachmittags wieder abzuholen: ja nein Ich habe die Möglichkeit ein Tagespflegekind am Nachmittag zu anderen Einrichtungen/ Institutionen oder Vereinen zu bringen: ja nein Ich möchte ein Kind/mehrere Kinder betreuen: für __________ Monate für ______ Jahre noch offen Anmerkungen: _____________________________________________________________ 2. Angaben zu den Räumlichkeiten/zum Umfeld Größe der Wohnung, des Hauses: ____________________________________________ Größe des Grundstücks: ____________________________________________________ Wohnlage: _______________________________________________________________ Garten/Balkon vorhanden? __________________________________________________ Folgende Haustiere sind vorhanden: ____________________________________________________ Geht von den Tieren eine Gefährdung aus? ____________________________________________________ Tagespflegevermittlungsstelle Droste-Haus in Verl Tel. 05246/2973 3. Erklärung • Mir ist bewusst, dass die Ausübung der Kindertagespflege nach §§ 22 und 23 SGB VIII nur mit einer gültigen Pflegeerlaubnis nach § 43 SGB VIII erlaubt ist • Ich bin damit einverstanden, dass der Soziale Dienst des für mich zuständigen Jugendamtes um Rückmeldung gebeten wird, ob gegen die Aufnahme der Tätigkeit als Tagespflegeperson Bedenken bestehen • Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten o an die Personensorgeberechtigten o an andere Tagepflegepersonen und o an Kindertageseinrichtungen zwecks Kontaktanbahnung weitergegeben wird. • Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten an andere Vermittlungsstellen im Kreisgebiet Gütersloh im Rahmen der Vermittlung von Tagespflegekindern weitergegeben werden. • Mir ist bekannt, dass in Räumen, in den Kindertagespflege stattfindet, nicht geraucht werden darf. • Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, dem Jugendamt bzw. der Vermittlungsstelle im Droste-Haus wichtige Veränderungen, die für die Betreuung im Rahmen der Kindertagespflege relevant sein könnten, mitzuteilen __________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Tagespflegeperson Unterschrift Partner/in Hinweis vorab Sofern Sie eine Pflegeerlaubnis beantragen, sind folgende Unterlagen von Ihnen vorzulegen: • Erweitertes ordnungsbehördliches (polizeiliches) Führungszeugnis für alle haushaltsangehörigen ab 14 Jahre • Hausärztliches Attest über die psychische und physische Unbedenklichkeit der Betreuung von Kindern in Kindertagespflege • Kurzer Lebenslauf mit Foto • Ggf. Nachweis einer fachpädagogischen Berufsausbildung/eines Studiums • Erklärung zum Verfahren bei Kindeswohlgefährdung (§ 8 a SGB VIII) • Nachweis über einen Erste-Hilfe-Kurs am Kleinkind (nicht älter als 3 Jahre) • Nachweis des Qualifizierungskurses für Tagespflegepersonen (bzw. der Anmeldung) • Nachweis über die Aufnahme der Tätigkeit bei der Haftpflichtversicherung Tagespflegevermittlungsstelle Droste-Haus in Verl Tel. 05246/2973