「褥瘡の局所治療－TIME 理論で考えるラップ療法と陰圧閉鎖療法－」兼古稔氏（上富良野町立病院外科医長・副院長）本日は、お招きいただきましてありがとうございます。上富良野町立病院外科の兼古と申します。僕も地域医療の方面では結構いろいろやっていたというか、大学を卒業して以来、外科一人医長でやっていた時期が半分を超えています。下川町立病院、枝幸国保病院、美深厚生病院、そして今の病院、4 カ所で外科一人医長をずっとやっていました。そういうことばかりやっていたので、外科医というよりは、自称「外科系総合医」と言っています。それで、本日のタイトルなのですけれども､褥瘡の局所治療ということです。僕は興味があってこういうことをかなりいろいろやっていたので、お話しさせていただく機会を頂きました。図１圧迫応力これに対して引っ張り応力というのは、皮膚に対して水平な力が働く（図 2）。これによって血管が引き伸ばされて内腔が狭くなるので、血流が悪くなるというお話です。まず、褥瘡というのは特殊な傷なのかどうか、ここから考えてみたいと思います。褥瘡というのは何かといいますと、定義があり、大ざっぱに言ってしまうと、「持続的な力が皮膚に掛かり続けることによって起きる、皮膚の慢性創傷」です。ですから、お尻にできるものだけが褥瘡ではなくて、耳にできることもありますし、後頭部にできることもあるのです。こういうものをまとめて褥瘡と言っています。この持続的な力によって皮膚の血流が長時間絶えるというのが褥瘡の原因になっているわけです。どういうことかといいますと、皮膚にこういう力が掛かります。圧迫応力、引っ張り応力、せん断応力。せん断応力はさらに三つに分けることができ、表面せん断応力、皮下せん断応力、深層せん断応力と分けることができます。これだけでは、何を言っているかさっぱりわからないですね。それはどういうことかと言うと、押す力、引っ張る力、ずれる力のことを難しく言っているだけなのです。実際に見てみましょう。圧迫応力というのはどういうものかというと、皮膚に垂直に掛かる力を言います（図 1）。こうやって圧力が掛かると血管がつぶされます。病的骨突出があると褥瘡が起きやすいというのは非常に有名な話ですが、こういうことなのです。だから、病的骨突出があると褥瘡を起こしやすい。そういう話です。図２引張り応力最後に、今一番重要と言われている、ずり応力（せん断応力）です。これはどういうものかというと、三つに分けて考えられ、組織の境目でこういう力の影響を受けやすいと言われています。働く部位によって、表面ずり応力、それから皮下層ずり応力、それから深在性ずり応力という、三つに分けることができます（図 3）。図３ずり応力 1 このずり応力が働きますと、特に深在性ずり応力の場合にはこうやって血管が引っ張られ、ここのところの血流が弱くなってしまう（図 4）。これはどういうことかといいますと、TIME 理論の T は Tissue nonviable or deficient（活性のない組織または組織の欠損）、 I は Infection or inflammation（感染または炎症）、M が Moisture imbalance（湿潤のアンバランス）、そして E が Edge of wound non-advancing or undermined（創辺縁の治癒遅延、または層のポケット化）。こういうものがあると傷は治りにくいということで、その頭文字を取ったのが TIME 理論と呼ばれているものです。これを解決するために Wound Bed Preparation をしなさい、と。ここまで言っても、さっぱりわかりませんね。褥瘡治療をやっている人はみんな、大体ここでつまずくのです。田中マキ子さんとか、北大名誉教授の大浦先生が書いている TIME 理論の本を読むと、僕が読んでもよくわかりません。でも、これは、実はそんな難しいことではないのです。どういうことか―。まず、TIME の T です。これは要するに、壊死組織をきちんと除去しなさい。あるいは、血流のない組織、例えば腱なんかがそうです。こういうものを除去すればいいということです。つまりどういうことかというと、きちんとデブリードマンしましょうということなのです。全然、大した難しいことでもなかった。これはとても重要なことなのですが、その重要性についてはまた後で触れます。もう一つ、炎症・感染。きちんと炎症や感染を制御しなさいと。ここで要注意なのは、感染がありますよといって、すぐ消毒というのは間違いです。もう大分広まっているので皆さんの常識になっているかと思いますけれども、傷は消毒してはだめなのです。消毒薬というのは基本的には、イソジンなんかは酸化還元反応、エタノールは脱水作用、たんぱく変性とかいろいろありますけれども､まとめて言ってしまえば、細胞障害作用によって細菌を殺すのが消毒薬なのです。それから消毒薬の効果というのは限界があります。まず作用時間については、皮膚消毒をして約 3 時間で皮膚の細菌数が元に戻る。これは外科系の医者だったら大体誰でも知っているのですが、グローブジューステストというのがありまして、手の中を消毒した後に培養液を入れた手袋をはいて、脱いだやつの細菌数をカウントしていくという実験があり、3 時間で元に戻るということが知られています。それから、消毒薬の効力。消毒薬、特にイソジンなんかは、有機物に触れるとすぐ失活してしまいます。それから、当然ですけれども､消毒薬はすべて細胞毒性があって、それを使って細菌を殺しています。図４ずり応力が働くと・・・これは非常に困ったことで、ここが血栓閉塞すると何が起きるかというと、3～4 度の褥瘡の原因になるわけです。だから、最近、ずり応力というのがとても重要だというふうに言われています。結局のところ何かといいますと、褥瘡というのは血流が悪いだけの慢性創傷であって、特別な傷でもなんでもないのです。ですから、正しい治療の仕方をすれば、それで普通に治ってくれるというのが褥瘡だと思ってください。治らないものが褥瘡と思い込んでいると、これはとんでもないことになってしまいます。さて、創傷治癒を阻害する要因というのがありまして、一般的に一番多く言われているのは血流障害です。圧負荷とか、あるいは閉塞性動脈硬化症なんかがあっても悪いですし、糖尿病で血行障害があってももちろんそうです。あと代謝障害も創傷治癒の阻害要因になります。がんを持っているとなかなか傷が治りません。初期は全然別ですけれども､特にがん末期の患者さんというのは傷が本当に治らないのです。あるいは、全身の炎症。肺炎なんかがあっても、今までよく治ってきたなという褥瘡が、突然悪化したりすることがよくあります。もちろん、糖尿とか透析とか著しい低栄養、こういうのでも傷は治りにくい。それに加えて、最近言われているのが、TIME です。 TIME 理論というのが 2003 年ごろ発表され、比較的よく支持されている創傷治癒の阻害理論です。どういうことかというと、これは褥瘡学会でも推奨されていて・・・創傷治癒遅延は TIME 理論で説明できる。従って、Wound Bed Preparation を考慮して治療すべきである。・・・これは、何のことだかさっぱりわからないですね。この辺からだんだんくだけていきます。そのうち、文字までくだけます。 2 さて現在、茨城県の石岡第一病院にいる有名な先生で、夏井先生、「新しい創傷治療」というホームページを主宰されていますが、この先生が出した学説があります。消毒イコール「ウル○○マン治療」というのです。大きい声では言えないので丸になっています。どういうことかといいますと、、、、9 時からウル○○マンの番組が始まります。そうすると、ウル○○マンというのは当然、最後の方に出てきます。大体、9 時 25 分ぐらいに出てきます。そうすると、3 分間たつとカラータイマーがピコピコ点滅して、ウル○○マンは帰っていく。そうしたら、翌日また 9 時から放映するとなると、ここで再登場するわけです。となると、この間は、怪獣がやりたい放題なのです（図 5）。出液を除去して消毒しようとすると、どうなるか。組織の中には消毒薬が届くわけがないのです。しかも、消毒薬によって、今度はさっきよりももっとひどく表面の組織が死滅してしまうということになるわけです。では、消毒しないと傷は化膿するのか。こんなことはない、ということが基本理論になります。皮膚や腸には普通に細菌がいるわけです。大腸菌という名前が付いているぐらいですから。傷に菌がいても悪さをしなければいい、ということです。こういうのを Colonization（細菌の常在化）と言います。では、化膿というのは何なのかというと、皮膚の下、皮下組織でもいいのですけれども､傷に細菌がいて、炎症を起こしている状態があって初めて、化膿、感染と言うのです。炎症には「四つのサイン」というのがあります。ローマ時代のケルズスという人が最初に言ったものですが、「発赤」「疼痛」「熱感」「腫脹」。この四つが全然ないものはもはや、感染とは言わないのです。では、常在菌で感染が起きないかというと、これはちゃんと起きることになっています。代表的なのが、感染性粉瘤と呼ばれる病気です。あれは常在菌で起きます。どういうときに起きるのかというと、常在菌で感染が起きるのは、組織 1 グラム当たりに 10 万個の細菌がいる場合、または異物があって、組織 1 グラム当たり 100 個の細菌がいる場合。こういうのを言います。では何が悪いかといったら、これは細菌が悪いというより、異物が悪いというふうに考えるのが常識的な判断だと思うのです。異物というのはどんなものがあるかというと、例えばガーゼやなんかがそうですし、壊死組織や血腫なんかもそうです。もちろん、外から入った異物もそうなります。これは傷の写真で（図 7）、夏井先生のところから借りてきたのですけれども､かさぶたは立派な異物になります。赤くはれて、熱を持って、痛いわけです。図５ウル○○マンこれを消毒に置き換えてみます。朝 9 時の回診で消毒します。そうすると、生き残った皮膚の常在菌が毛穴から出てきまして、大体 3 時間後には元の菌数に戻る。ということは、翌日の回診までの間、この間は消毒してもしなくても、全く一緒です（図 6）。図６回診消毒赤く腫れて何の意味もない行為である、そういうことになるわけです。しかも、消毒薬はさっきも言いましたように、有機物に触れると失活してしまいます。さらに低濃度の消毒薬も、組織障害は起こします。組織には全く届かないわけです。そこで、短絡した人が浸熱を持って痛い図７かさぶた 3 正しく治療している傷。これはフィルムドレッシングで覆っているだけです（図８）。おいしそうなケーキですね（図 9）。フィルムの下に膿が貯まっているように見えますが・・・フィルムを取ってみると、発赤も腫脹も熱感もありませ図９ケーキん。もちろん痛みもありません実はこれは僕が作ったのですけれども。おいしそうなケーキなのですけれども、このケーキも乾いたらおいしくないですよね。傷も同じなのです。乾燥してしまうと、肉芽組織は死にます。当然ですね、細胞には水が必要なのです。では何で僕らが死なないかというと、死んだ皮膚、つまり角質が体を覆ってくれているからなのです。しかも、傷を治すためには滲出液というのが出てきていて、その中には傷を治すための物質も含まれているわけです。乾燥させてはいけないのです。縫合していない傷にガーゼを当てるとどういうことになるかといいますと、滲出液が吸われて、蒸散して、肉芽が乾燥するわけです。良い訳がないのです。では、創面を水浸しにするのがいいか。これもまた間違いなのです。水浸しにすると、滲出液によって周囲皮膚が障害を起こしたりします。一番面倒くさい合併症がとびひ（伝染性膿痂疹）です。それから、肉芽が上がり過ぎる過剰肉芽というのを作ったりしますし、あるいは角質が軟らかくなって皮膚が弱くなって、傷が付きやすくなる。こういう問題も起こすわけです。つまり、Moisture imbalance（湿潤のアンバランス）というのがあってもよくない。では、そこをどう考えるか。どの程度湿潤していればいいかといいますと、これは表面をごくわずか滲出液が覆ってくれていればいいのです。乾燥しないぎりぎりで十分です。滲出液が常に創面を覆っているけれども、周囲の皮膚に漏れ出さない程度であれば、十分です。では、どうやってそれを判断するか。これは傷の状態をよく観察するしかありません。慣れてくると、3 日に 1 回ぐらい見ていても上手にコントロールできるようになるのですけれども､最初のうちは毎日傷を見て、傷がどう変化するのかというのをよく観察する必要があります。観察するポイントはここに挙げたとおりです。滲出液の量が正常か、創面が浮腫状かどうか、ポケットになりかか図８正しく治療している傷何か膿がたまっているように見えますけれども、フィルムを取って見ると、とてもきれいな傷で、発赤も腫脹も熱感も痛みも全然ない。こういうふうに傷は治っていくものということです。では、結局、感染の制御はどういうふうにするのかといいますと、デブリードマンとドレナージ、これがすべてなのです。あと、治る速度を速くするために抗生剤をちょっとかませてみましょうか、程度でいいのです。つまり、異物を除去することが感染制御につながるというふうに考えてください。これは非常に大事なことです。だから、T を制御することがとても重要ということなのです。TIME 理論の T というのはとても重要で、ここをきちんとしてやれば、I も勝手に制御されてしまう。そこが大事だと思ってください。では、抗菌剤軟膏はどうなのか。持続的に消毒薬を放出するようなものがあります。代表的なのが、ユーパスタとかカデックスとかゲーベンです。正直言って、僕は要らないと思っています。それでも使っている先生はいるのですが、非常に使い方が難しい。基本的にはどれも、細胞障害作用を持っているわけです。だから、菌は減っても、治癒障害を起こすこともあるわけです。これは本当に使う時期が難しくて、使える時期は本当にごくわずかの、褥瘡で言う黄色期のごく一部の時期だけだと思います。それもタイミングを誤るとひどいことになってしまう。赤色期といって、肉がしっかり増殖しているような時期にこれを使うと、一気に元に戻ってしまうことがありますので、使い方が大変難しい。だったら、わからない人は使わない方がいいのではないかと考えています。 4 っているか、上皮化が進んでいるか。こういうのをまとめて、傷を見る目を養う。こういうふうに考える。ただ、こういうふうに言われてもなかなか簡単にできないというので、ちょっとポイントを示します。これは、どちらがよく治っている傷だと思いますか（図 10）。どなたかお答えいただけますか。どちらが治癒の良い状態でしょう？上皮化の辺上皮化の辺縁が鮮明縁が不鮮明顆粒状の肉芽滑らかな肉芽図１０治癒の違いお答えがないので答えを言ってしまいますけれども、これは明らかに向かって右側の方がよく治っています。どこで判断するかというと、こっちの方は肉芽が顆粒状です。こっちは滑らかです。滑らかになっている肉芽というのは、よく治っている状態です。それから、もう一つは辺縁を見ます。上皮化して、ここは白っぽくなっているところです。そこのところの境目がかなりくっきりしています。こっちは、ちょっとぼやけてよくわからない状態になっています。しっかり治っている傷の場合は、辺縁が不鮮明になります。こうやってジャボジャボにしてしまってもやっぱりよくないです（図 11）。やや過剰な湿潤ですね。そうすると、ここくっきりしていますよね。こういう状態のときには、ちょっと乾燥めにする。吸収性の被覆材を使うことで、一気に上皮化が進むことがあります。最後に残った E というのは何かというと、創辺縁の遅延です。これは過剰になった肉芽とか、乾燥が原因のことが多い。さっき見たとおりです。あれが TIME の E なのです。湿潤し過ぎたらドライサイドに置くとか、あるいはステロイド軟膏によって血流を絞ってやるという手もあります。乾燥し過ぎだったら、吸収の少ない被覆材を使う。例えばポリウレタンフィルムなんかを使ってやればいい、あるいはサランラップでも結構です。では、ポケットになったらどうするか。これはずり応力をなくしてあげるしか基本的には治療方法ないのですが、もうちょっと早くしたい場合には、ポケット切開とか陰圧閉鎖とか皮弁手術というのを使う。ただ、当然、侵襲があります。褥瘡というのは基本的に体が弱っている人のものなので、何でもかんでもこれをやればいいというものではないというのは、頭に置いておいてください。では、具体的にどういうふうに褥瘡の治療をするかといいますと、傷を乾燥させず、ウエットにし過ぎず、壊死組織は取り除いて、圧はかけないようにする。圧をかけないのは耐圧分散マットの使用が必要になりますが、それ以外についてはどうしようか。では、創傷被覆材を使って治療しましょう。これは非常にいいものなのです。ところが欠点があるのです。何かといいますと、現在は、未滅菌のポリウレタンフィルムを除いて、連続 2 週間以上の使用は保険適用上認められない。ちなみに、未滅菌のポリウレタンフィルムも、保険でコストは出ません（安いので褥瘡にも使ってますけど）。しかも、ハイドロサイトとかを使いますと、非常に高いのです。これでは、実際には使えないということになってしまいます。なぜなら、3～4 度の褥瘡で 2 週間以内に治るものなんて、ほとんどないのです。僕は今までで 1 例だけ、直径 5 ミリの 4 度褥瘡、関節に通じるやつがあり、それは 4 日で治しましたけれども、それ以外は治せていません。では、どうするか。ほかの方法を考えましょう。金が掛からなくて、薄くて、滲出液をため込まないで、創を乾燥させないで、固着しないで、可塑性に富む。こういう考えでラップ療法というのが生まれたわけです。やや過剰な湿潤上皮化の辺縁が鮮明図１１過湿潤による治癒傷害ラップ療法というのは 1996 年、今から 12 年前に、 5 現在は長野県松本市の相沢病院の褥瘡治療センター長をやっている鳥谷部先生……この先生もそれこそ地域医療の先生で、当時東北の小さい国保病院で内科の先生をやっていました・・・この先生が発表した褥瘡治療法です。どういうことかといいますと、褥瘡を水で洗って、ラップで覆って、それを不織布テープで張り付けて、おむつで覆う。これだけ。これで褥瘡が治るという発表をされたのです。大反響を呼びました。賛否両論。「『こんなことをやってはいかん』と、発表した褥瘡学会の理事の方から怒鳴られた」というお話をよくされています。では、何でこれで実際に治るのかという話をしましょう。デブリードマンをきちんとしておけば、滲出液が不織布テープから漏れて出てしまう。だから、感染がコントロールできて、ラップにより湿潤環境が保たれ、ずり応力の緩和も期待できる。滑るので、ずり応力を緩和してくれます。これは事実です。結局、どうして治るかというと、TIME 理論に合致しているからラップ療法でも治る、ということです。やみくもにラップを使っているというわけではないのです。問題点がちょっとありまして、初期のラップ療法だと通気性に問題があって、嫌気性菌が繁殖しやすいとか、ドレナージが不十分だという問題があったので、現在は第 2 世代ラップ療法、OpWT（Open Wet-dressing Therapy 開放性ウエットドレッシング療法）と呼んでいる方法が行われています。滲出液……これは、ラップの代わりに穴開きのポリ袋を使うのです。生ごみに使うやつ、皆さんご存じですね。そいつを貼ってやって、上からおむつを当ててやれば、実はこれは簡易なハイドロサイトになってしまうのです。というわけで、よりいい。実際、どんなふうにやるかというと、これは 100 円で買った霧吹きです（図 12）。シャーシャーシャーと掛けてあげまして、周りをよく拭く。傷の中をゴリゴリふいたらだめですよ。それで、この穴開きのポリ袋、小さく切ったやつを張って、あとは上からおむつを当たるだけ。とっても簡単。ここまで、うちの病院でやる治療としては平均して 3 分ぐらいです。では、こういうものを使ってもいいのかというと、全然問題ありません。実際、ラップ以外でも使っている日常品は他の治療でも結構あるのです。では、被覆材ではだめなのか。被覆材でも、創傷治癒理論に沿って使う分には全然問題ないわけです。ただし、市販の被覆材でラップ療法と同等に行おうと思うと、膨大なコストが掛かる。これが大問題なのです。試算してみました（図 13）。簡単な試算仙骨部のポケットがない８×８ｃｍのⅣ度の褥瘡治癒までに１年かかるとする被覆材の場合ハイドロサイト１０×１０ｃｍ（１枚１２００円）１２００円×３６５日＝４３８０００円うち病院の持ち出し分４１２８００円ラップ療法の場合平おむつ１／２枚３０円＋穴あきポリ袋１枚０．５円３１円×３６５日＝１１３１５円図１３ラップ療法の試算ハイドロサイトという被覆材があります。これは 10 ×10 センチで、1 枚 1,200 円します。1 年かかるとしてこれを 365 日使うと、43 万 8,000 円掛かるわけです。保険でお金を出してくれる分は、症状詳記を書いても 3 週間分しかありませんから、それを引きますと、41 万 2,800 円病院から全部持ち出しになるわけです。ではラップ療法の場合はどのぐらいかと言うと、平おむつというのは大体1 枚60 円ですから、それを半分使うとして 30 円。それに穴開きポリ袋 1 枚、0.5 円。31 円掛かるとしても 1 万円ちょっとしか掛からない。はるかにコストが安いわけです。だから僕らはこれでやるしかないということです。お金を出してくれるのだったら、何ぼでも被覆材を使うのですけれども。それで、被覆材治療の問題点は、どの被覆材をどういう時期に使うか、非常にわかりにくいことがあります。とにかくたくさん被覆材があって、何がなんだかわからないという人が多いのです。それからコストが高いので、つい交換を避けてしまう。それ第２世代ラップ療法の実際図１２第２世代ラップ療法の実際 6 によって褥瘡が悪化するケースが実は、後を絶たない。デュオアクティブという被覆材がありますけれども､あれを 1 週間貼りっ放しにして、デロンデロンになって、ぐちゃぐちゃに感染したという実例もよく知っています。それから、コストが高いので、つい小さく使ってしまうという問題もあります。小さく使うと、当たり前ですけれども､圧力が皮膚に掛かりやすくなるわけです。でも広く当てるとコストが掛かる。被覆材治療というのは、ここが問題なのです（図 14）。さて、最近、褥瘡学会なんかで流行っている方法で、陰圧閉鎖療法というのがあります。これは非常にいい方法です。どういうことかというと、これは 93 年ごろに開放骨折の治療で初めて使われました。陰圧を掛けることによって血流をよくして、それから壊死組織をドレナージしてやろうという考え方です。それで、アメリカで VAC という製品が作られたのですけれども､非常に高いのです。困ったなというので、札幌の時計台記念病院院長の本田耕一先生が、注射器とか持続吸引器を使った簡易陰圧閉鎖療法というのを発表されました。2003 年の話です。実際、これはうちでもやってみました。52 歳の男性なのですけれども､外傷性硬膜下血腫で脳挫傷になってしまい、搬送中、意識レベルがドカンと落ち、病院に着いたらすぐ、除脳硬直が始まりました。何とか一命を取り留めたのですけれども､全失語四肢まひというふうになってしまって、旭川市内の病院へ転院しました。そちらの病院で仙骨部の褥瘡ができた。それから、その病院に入院中に PEG トラブル、 PEG が脱落して、旭川医大に再転院して、胃瘻閉鎖術と腸瘻造設を行って、1 回ほかの病院を経てからうちの方へ転科になりました。著しいるいそうがあって、四肢の著しい屈曲拘縮があって、仙骨部と左の第 1 指の IP 関節のところに褥瘡があった。腸瘻栄養をやっているので、1 日に 10 回ぐらいの水みたいな下痢がビュービュー出ていた。これでラップ療法をやると、さすがに大変です。1 日に 10 回全部替えなければならないので大変。しかも、四肢まひの患者さん、体動がほとんどありませんので、これは陰圧閉鎖療法のいい適用だなというので、早速始めてみました。小さく使うと何が問題？どちらが皮膚に圧力がかかりますか？広く当てればコストが・・・、狭く当てれば治癒しない・・・図１４小さく使うと何が問題？これは実際にうちでやった、初期のラップ療法の症例なのですけれども、こんなふうに褥瘡があって、見た感じ、お尻のところは 4 度の褥瘡です。上の方は 2～3 度の浅い褥瘡だと思うのです。これがどうなるかというと、1 カ月ぐらいにはきれいな赤色期の肉になって、ほぼ 3 カ月できれいに治っているわけです（図 15）。実際にこんな感じです。このチューブの先に持続吸引器がくっついています（図 16）。１／１４２／２８４／２０図１５ラップ療法の症例図１６陰圧閉鎖療法の実際 7 この写真ではハイドロサイトをちょっと当てているのですけれども､今はもうハイドロサイトは要らないと思って、僕は使っていません。最初のころだけ、ちょっと使っていました。来院時、こんな感じの褥瘡だった。5×3 センチぐらいの大きさ。ポケットは結構大きかった。これが 1 週間たつと、こうなります。2 週間たった。4 週間でこうなります（図 17）。いうのはすごいメリットです。それから、ポケットの収縮が非常によい。問題点は何かいいますと、フィルムドレッシングがはがれたときに、対処が面倒くさい。在宅ではちょっと困難です。注射器や持続吸引器をぶら下げているのは、結構ストレスになる。ですから、問題点はありますけれども､ポケットが大きい褥瘡とか、ADL の低い患者さんには非常に有用です。コストはどのぐらいかというと、うちではペンローズドレーンを使ってやっています。4 ミリのシリコンチューブを使ったら、このペンローズドレーンの部分が 30 円ぐらいになります。大体こんなもので、470 円（図 19）。１週間目来院時陰圧閉鎖療法のコストペンローズドレーン１本３００円ポリウレタンフィルム１００円コネクター類４週間目２週間目安息香酸、タフグリップなど３０円注射器、三方活栓など１０円図１７陰圧閉鎖療法治療経過１交換は３日に１回で十分 8 週間、16 週間（図 18）。３０円計４７０円 →１日あたり１６０円弱炎症期から早期に離脱出来ることを考えればお得図１９陰圧閉鎖療法試算８週間目交換が 3 日に 1 回ぐらいですので、1 日当たり 160 円弱と、これも非常にお安いです。それで、炎症期から早く離脱できれば得なので、炎症期の時期だけこれをやって、その後はラップ療法に切り替えるというのが大体うちのプロトコルです。メリット、デメリットそれぞれ書きました。ラップ療法は非常に簡単なので、在宅に持っていった方は、これが一番いいと思います。陰圧閉鎖は、炎症期の時期にささっと使ってささっとやめるというのが一番いいでしょうね。使い分けはこういうふうになります。１６週間目図１８陰圧閉鎖療法治療経過２この方はほかの病院に転院しましたが、最後、ちょこっと 1 センチのスリットが残ってしまったのです。それがなかなか治ってこないのですけれども､ほぼ治癒に近い状況。もちろん、この状態だったら、患者さんには何の苦痛もありません。これぐらいきれいに治ります。陰圧閉鎖療法は何が良いかといいますと、壊死組織の消失が非常に早い。つまり。褥瘡で問題になる炎症期から早く離脱できる。炎症期というのは、当然ですけれども痛いですし、臭いですし、滲出液はジャバジャバ出ますし、そこから早く脱出できるとさて、褥瘡治療の目的って、何でしょう。褥瘡を治すことですか。僕は違うと考えています。褥瘡に伴って、苦痛とか不利益がある。これを解消してあげることが大事ではないでしょうか、というのが僕の考えです。これを、僕は「褥瘡共存論」と呼んでいます。実はこの辺は、先ほど言った本田耕一先生とも非常に意見が一致していまして、お互いに「そうだよね」と、よく言っています。褥瘡があることによって何が問題かというと、一つは感染です。炎症期、それから壊死組織が残って 8 いる場合、ドレナージ不良なんかで感染が起きます。それから、当然、炎症期には痛みもあります。滲出液やにおいなんかの問題もありますし、栄養ロスの問題。それから治療や処置のコスト、これも重要な問題です。それから、介護、処置の手間もやっぱり、重大な問題なわけです。ではどうやって考えるかというと、早期にデブリードマンをきちんとさせてやる。あるいは、例えば陰圧閉鎖を併用してもいいでしょう。それから、低コストの治療をやる。これはとても重要なことです。お年寄りは、お子さんがしっかりされていて全部看ていらっしゃる方もいますけれども、老老介護の方は年金で自分の治療費を払うわけです。となると、とても大変なのです。1 カ月 1 万円だって、あの方々にはとても大変なことなのです。だから、少しでもコストの安い方法を考えてあげなければいけない。あと、治療自体の心身負荷が少ないこと。もともと体力のない方ですので、これは当然です。現在のところこの三つを同時に満たすのは、ラップ療法と簡易陰圧閉鎖療法だけだと思います。勢でいるか、これがとても重要です。そこで原因分析をして、それに合ったマットの手配なんかをする。あとは、状況によって通院にしてみたり、往診にしたり。これがうちの 1～2 度のフローチャートです。当町の在宅褥瘡フローチャート Ⅰ、Ⅱ度の場合訪看・ヘルパーが発見休日？ YES ポリウレタンフィルム貼付 NO 翌日外科受診ポリウレタンフィルムまたはラップ貼付通院or往診往診、原因分析、マット手配図２０在宅褥瘡フローチャート(Ⅰ～Ⅱ度) これが 3～4 度になりますと、即日入院にします（図 21）。なぜかというと、3～4 度の場合は当然、初診時には炎症期と考えていいわけで、そこから離脱させなければいけないわけです。デブリードマンを適宜してあげて、あるいは陰圧閉鎖療法をする。肉芽が上がってきて、炎症期を離脱したなという時点で、ご家族にラップ療法の指導をする。これは本当に簡単ですので、皆さんすぐ覚えてくれます。ラップ療法の指導をして、マットの手配をして、退院に持っていく。そこから通院、往診です。もちろん、全身状態がうんとひどい人まで追い出すことはしていません。地域医療においては褥瘡治療をどういうふうに考えるか。とにかくまず、早期に発見してあげることです。僕の経験上、2 度の褥瘡は、除圧をきちんとしてやれば大体 2 週間で治ります。3 度の褥瘡になると、これは 3 カ月ぐらいかかります。4 度になると、大きさにもよりますけれども、半年はかかります。ですから、訪看とか在宅介護士でネットワークを作ってもらって、早く見つけてもらって、早く病院に連れてきてもらう。そこで適切な治療をぱっとやってしまうと、褥瘡というのはあまり作らなくて済むし、早く治るのです。それから、除圧がきちんとされなければならない。最近は介護用品の方で体圧分散マットのレンタルもありますし、できれば病院なんかでも、きちんとマットはそろえた方がいいと思います。実を言うと、うちはとんでもない数のマットがあります。ベッド全部を満たすよりも多いだけの体圧分散マットがあります。それから、炎症の管理がとても大事です。例えば、きれいに褥瘡が治ってきたなと思っても、肺炎を起こしたら一気に悪化してしまうわけです。これは、うちの褥瘡治療のフローチャートです（図 20）。休日であれば、訪看やヘルパーがまずポリウレタンフィルムを貼ってしまいます。翌日に僕のところに連れてきます。診て 1～2 度であれば、フィルムラップを付ける。それで褥瘡の場合、とても往診が重要です。お家でどんな体位でいるか、どんな姿当町の在宅褥瘡フローチャート Ⅲ、Ⅳ度の場合訪看・ヘルパーが発見 YES 休日？ NO ポリウレタンフィルム貼付外科受診翌日通院or往診即日入院ラップ療法指導炎症期離脱？ YES マット手配 →退院図２１当町の在宅褥瘡フローチャート（Ⅲ～Ⅳ度） 9 ちょっとこれは自慢なのですけれども､うちの町の褥瘡発生状況です（図 22）。ありがとうございました。（拍手）ちょっとつけ加えさせてください。時間がないのではしょったのですけれども､本田耕一先生が書いた陰圧閉鎖療法のいい本が絶版になってしまっていて、当院の陰圧閉鎖療法の手順を書いたマニュアルを今日持ってきていますので、欲しい方、どうぞお持ちください。20 部ぐらい用意してあります。以上です。上富良野町の褥瘡発生状況人口１２０００人強高齢化率２８．２％院内発生のⅢ～Ⅳ度褥瘡はこの２年間１例だけ Ⅰ～Ⅱ度褥瘡：年間１０数例発症→全例治癒 Ⅲ～Ⅳ度褥瘡：年間２～３例（全例炎症期離脱）（オープンベッドのため他院のDr.が管理していた）十分なマット配備、早期発見・早期治療によると思われる図２２上富良野町の褥瘡発生状況人口が 1 万 2,000 人強、高齢化率 28.2％ですから、北海道の平均よりやや高いぐらいです。若い人も多いのですけれども､高齢者も多いのです。1～2 度の褥瘡が年間十数例発症しています。これは全部治しています。今まで治らなかった人は一人もいません。 3～4 度の褥瘡は年間 2～3 例あります。これは全身状態の問題があるので、完治まではいっていない例が結構多いのですけれども､炎症期は完全に全部離脱させています。だから、患者さん本人はこの状況になると、全然苦痛なく、ボーッとしています。院内発生の 3 度以上の褥瘡はこの 2 年間で 1 例しかありません。その 1 例というのは、実はうちはオープンベッドにしていまして、他院の先生が管理していたのです。僕はその患者さんが入っていたことすら知らなくて、ある時相談されて、「何じゃ、これ」と。それが 1 例だけでした。何でこういうことができるかというと、マット配備がきちんとしてあることと、早期発見・早期治療なのです。ですから、うちの町では褥瘡はすごく少ないですし、なっても割と早く治ってしまう。そういうことなのです。最後になりました。褥瘡というのは最初にお話ししたように、条件をきちんと整えてあげれば治る傷です。治すためには、正しい創傷治療の知識が必要になります。全身状態が悪ければ、どんなことをしても褥瘡は治りません。きちんと除圧しなければ、やっぱり何をやっても治りません。何よりもまず、褥瘡による苦痛を取ってあげましょう。これが僕は一番大事だと思います。そして、予防と早期発見・早期治療が最も重要ということになります。ご清聴 10