B-17 工事材料（機材）搬入報告書（工事材料検査記録）Ａ４判様式指定根・標準仕様書(1.4.3) 拠作 □ 材料（機材）は新品とし、標仕 1.4.4により合格したもの又は承諾を受けたものとする。成・ □ 材料の搬入ごとに、その材料が設計図書に定められた条件に適合することを確認するとともに本取報告書を整理する。扱なお、原則として監督員の検査を種別ごとに受ける。上ただし、軽易な材料については、監督員の承諾を受けて監督員の検査を省略することができる。の留 □ 現場内で監督員の検査を受ける場合は、検査前に報告書を監督員に提出する。意また、監督員検査にかかわらず、監督員が指示したときは証明となる書類を添えて、監督員に報点告書を提出する。 □ 報告書は原則として、監督員の検査が必要な材料と不要な材料は別葉とし、品目毎に整理する。（抽出検査の場合を除く）－67－ No. 工事材料（機材) 搬入報告書下記の材料（機材）を現場に搬入し、確認をしましたので報告します。平成監督員受注者主任技術者又は監理技術者工年月日様事名工種印名確認者氏名・印印品名規格資料確認日有無製造者名検査備考日付 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 合否工事材料(機材)検査記録平成・検査省略・検査指摘事項凡例 ○ △ × 監督員処 ※ 資料とは規格証明書、試験成績書などを指す。 ※ 機材とは機器及び材料を指す。 ※ 太線内（検査の項）は監督員が記入する。－68－月印置記立会者合格一部不合格（不合格品は場外搬出）不合格（場外搬出）年事日 B-18 試験成績書Ａ４判に整理任意様式・標準仕様書(1.4.5) 根・「土木建築材料試験事務取扱要領」（平成24年10月10日付け技第1037号）拠・コンクリート圧縮強度試験の実施機関について（通知）（平成19年6月11日付け技第1005号）作 □ 供試体は、監督員の承諾を受けて、作成する。成・ □ 「土木建築材料試験事務取扱要領」（平成24年10月10日付け技第1037号）で定める材料試験は、取公的実施機関で実施する。（下表参照）扱なお、その他の試験場所の決定にあたっては、監督員の承諾を受けること。また、公的実施機関上で行う場合を除き、原則として監督員の立ち会いを受ける。の留意工事用材料工種試験項目公的実施機関点密度試験アスファルトアスファルト舗装（舗装現場・財団法人新潟県建設技術センター合材）セメントコンクリートコンクリート構造物圧縮強度曲げ強度・財団法人新潟県建設技術センター・工業標準化法第５７条に基づき登録試験事業者として登録（ＪＮＬＡ登録）された新潟県内の機関 □ 試験の方法は、ＪＩＳ等の公的な機関が定めた規格、基準等がある場合はそれによる。 □ 試験によらなければ、設計図書に定められた条件に適合することが証明できない場合で、上記の規格、基準等がない場合は、これに準じたものとし十分検討の上試験を行う。 □ 試験が完了したときは、その試験成績書を速やかに監督員に提出する。－69－ B-19 計算書（耐震・防振・消音）（電・機）Ａ４判に整理任意様式根・工事特記仕様書拠作 □ 工事仕様書に設計震度、振動絶縁効率などが特記してある場合は、関係図書に基づいて計算し、成機器製作図（承諾図）に添付する。・取扱上の留意点－70－ B-20 工事経過報告書Ａ４判任意様式根・標準仕様書(1.2.4) 拠作 □ 工事の全般的な経過を記載した書面を作成する。成監督員より請求されたときは、提出又は提示する。・ ※「工事の全般的な経過を記載した書面」とは、報告する期間に行われた工事の実績の概況を記取録した文書であり、その表現形式には工程表形式と記述形式とがある。扱上・工程表形式：実施工程表、月間工程表に実施を赤線で記入したもの。の・記述形式：主たる実績を記述したもの。留意点－71－＜書式例＞工事経過報告書年月日主な出来事備・・契約締結・工事着手・・業務開始（於現場事務所）・・起工式・・総合定例会議（第１回）・・設計変更（第１回）・・部分払（第１回）・・社内検査（中間）・・設計事務所中間検査指摘事項は別紙・・新潟県中間検査指摘事項は別紙・・消防署中間検査指摘事項は別紙出来高・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・－72－％考 B-21 現場休業時の連絡先一覧表Ａ４判任意様式根拠作 □ 現場を休む場合は、緊急時に対応するために、連絡体制を各工事間で調整して、一覧表を作成し成、監督員に提出する。・取扱上の留意点－73－＜様式例＞現場休業時の連絡先一覧表平成監督員年月様現場代理人氏名下記のとおり現場を休業しますので、緊急連絡網を届け出します。記工事名工事工事場所休暇期間平成年月日から平成年月日まで緊急連絡網 ○○設計事務所新潟県土木部都市局営繕課県庁代表０２５（２８５）５５１１営繕課直通０２５（ fax 氏名監督員）０２５（２８５）６８４０会社（）携帯（）総括監督員氏名受注者会社名主任監督員氏名会社現場事務所【関連業者】現場代理人現場代理人建築社名・氏名携帯現場代理人電気（）（）（）（）（）氏名携帯社名・氏名携帯現場代理人空調警備会社社名・氏名携帯（会社名（担当））現場代理人衛生会社社名・氏名携帯（）携帯〔現場の現況〕〔安全対策〕－74－ ○○警備会社（担当：）日 B-22 工事一部履行届・中間前払金認定請求書Ａ４判様式指定根・建設工事請負基準約款第３８条、第３５条２項拠作（１）「工事一部履行届け（部分払い）」成・ □ 受注者（以下「乙」）は、請負金額が１００万以上の場合は、工事の完成前に工事の出来形部分取及び工事現場に搬入した工事材料等（設計図書に部分払いの対象として指定した工事材料に限る扱。）に相応する請負金額相当額の１０分の９以内の額（以下「部分払額」という）について部分上払を請求することができる。の留 □ 乙は、部分払を請求しようとするときは、あらかじめ、当該請求に係わる工事の出来形部分、工意事現場に搬入した工事材料等の確認を発注者（以下「甲」）に求めなければならない。この場合点においては、甲は当該請求を受けた日から14日以内に乙の立会いの上、設計図書に定めるところにより、その確認を行い、その結果を乙に通知しなければならない。 □ 乙は、前項の規定による確認があったときは、書面をもって部分払を請求することができる。この場合においては、甲は、当該請求のあった日から起算して３０日以内に部分払金を支払わなければならない。 □ 工事の出来形部分の確認のための資料として、工事内訳書に施工済み項目に員数を代入し、直接工事費の合計額を算出した出来形調書を監督員に提出する。 □ 出来形の歩合及び履行日は監督員の査定後、指示により記入する。 □ 記載事項は、契約書、工事着手届等に基づいて正確に記載する。 □ 部分払する回数は、契約書及び財務規則による。（２）「中間前払金」 □ 受注者は、請負金額が３００万以上の場合で、「中間前払金」を請求することができる。 □ 請求しようとするときは次を提出する。 ① 中間前払金認定請求書 ② 履行状況報告書 □ 監督員は、次の点を調査し妥当と認めるときは「認定調書」を請負者に交付し、写しを契約担当部署に送付する。 ① 工期の２分の１を経過している。 ② 工程表により工期の２分の１を経過するまでに実施すべきものとされている当該工事に係る作業が行われている。 ③ 既に行われた当該工事に係る作業に要する経費が請負代金の２分の１以上の額に相当する。 □ 記載事項は、契約書等に基づいて正確に記載する。－75－＜記載例＞（Ａ４）工事一部履行届平成年月日新潟県知事様受注者住所氏名印下記のとおり工事の一部を履行しました。工事番号工事名着手日履行歩合第号契約金額工事場所平成年月日％完了期限平成年月日左記の日平成年月日監理現場代理人氏名技術者氏名主任備￥考－76－平成年月日（発注者あて）様受注者）住所氏名印中間前払金認定請求書下記の工事について、中間前払金の認定を請求します。なお、工事の履行状況については、別紙のとおりです。記１工事名２工事番号３工事場所４請負代金額５工期平成年月日から平成－77－年月日履行状況報告書平成年工事名（例）契約工期平成９年４月１日～平成１０年３月３１日（３６５日）予定工程（％）（変更）実施工程（％）４００５５５６１５１３７２５２０８３０２５９４０（３５）３６１０５０（４５）１１６０（５５）１２７５（７０）１８５（８５）２１００（９５）３（１００）月別記事（備考）必要に応じて適宜項目を加除して使用するものとする。－78－備考（平成９年９月末の出来高）月日平成年月日（受注者）様発注者監督員名認定調印書平成年月日付けの中間前払金認定請求につきましては、その要件を具備していると認定します。記１工事名２工事番号３工事場所４請負代金額５工期平成年月日から平成－79－年月日前払金等請求確認書平成年（発注者あて）様住所受注者氏名法人の場合は名称及び代表者の氏名下記の工事に関する前払金等の請求については確認欄のとおりです。工事番号（契約番号）工事件名工事場所契約金額契約年月日￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥平成年前払金前払金等請求確認欄月日工）期中間前払金部分払１請求する。１請求する。１請求する。２請求しない。２請求しない２請求しない。３本工事は部分払対象外注１前払金等請求確認欄は、該当する項目の番号を○で囲む。２前払金を請求しない場合は、中間前払金を請求できない。３中間前払金を請求する場合は、部分払は請求できない。－80－月日 B-23 請求書（部分払）Ａ４判様式指定根・新潟県通知監第１０８８号（昭和５１年４月１日）拠作 □ 記載事項は契約書に基づいて正確に記載すること。成・ □ ２年度以上にわたって支払われる工事の場合は、下記事項に留意して記載する。取扱 (１) 請求書の記載事項について上 ① 「請負金額」欄には、全体契約額を記載するとともに、当該年度支払額を上段に（）内の書で記載する。留 ② 「前金払受領済額」欄には、当該年度前金払額のみ記載する。意 ③ 「部分払受領済額」欄には、当該請負工事に係る受領済額から②の額を除いた額（前年度点以前の前金払を含む。）を記載するとともに、前年度以前の支払額を上段に（）内書で記載する。 ④ 「前金払出来形控除額」は（２）により算出する。 ⑤ 前金払の場合は「請負金額」欄及び「部分払受領済額」欄について、①及び③により記載する。 (２) 前金払出来形控除額の算出について ① 前金払出来形控除額は次の算式により得た額以上であって当該年度前金払額に相当する額以下とする。請負金額×工事出来形－前年度以前支払額前払金控除額＝当該年度前払金額× 当該年度支払額出来形査定設計額 ※この場合の「工事出来形」とはで、請求書内訳書欄の設計額「工事出来形のことをいう。 ② 当該工事の金額による①の算式を請求書裏面の余白に記載する。－81－ B-24 工期延長請求書Ａ４判様式指定根・建設工事請負基準約款第２２条拠作 □ 乙（受注者）は、天候の不良、第２条の規定による関連工事の調整への協力その他乙の責めに帰成すことができない事由により工期内に工事を完成することができないときは、その理由を明示し・た書面により、甲（発注者）に工期の延長変更を請求することができる。取扱上の留意点－82－第 41号様式工期延長請求書年新潟県知事月日様受注者氏名印下記のとおり約定工期を延長して下さい。工工事番事日号数工事名工工期－83－年月日請求日数月場所延長日年事日延長理由注・用紙の規格はＡ列４号横長とする。－76－日変更完了期限年月日 B-25 現場代理人・技術者変更届Ａ４判様式指定根・建設工事請負基準約款第１１条拠作 □ 受注者は、次に掲げる者を定めて工事現場に置くとともに、設計図書に定めるところにより、その成氏名その他必要な事項を発注者に通知しなければならない。これらの者を変更したときも同様とす・る。取（１）現場代理人扱（２）主任技術者又は監理技術者上（３）専門技術者（建設業法第２６条の２に規定する技術者をいう。）留意点－84－現場代理人・技術者変更届平成年月日様住所受注者代表者の氏名入札整理番号印 □□－□□□□ 下記のとおり現場代理人・技術者を変更したので届け出します。記１工事概要（１）事業名（２）工事名（３）工事番号（４）工事場所（５）契約金額（６）工期（着手日）年月日（履行期限）年月日２変更内容現場代理人変更前主任・監理技術者専門技術者フリガナ氏名生年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日フリガナ氏名生年月日変更後住所注１主任、監理技術者について、該当するものを○印で囲むこと。２監理技術者設置工事は、建設業監理技術者資格者証の写しを添付すること。－85－ B-26 休日・夜間作業届Ａ４判様式指定根・標準仕様書(1.3.5) 拠作 □ 行政機関の休日（土曜日、日曜日、国民の祝日、12/29～1/3）に工事を施工しない。成ただし、あらかじめ監督員の承諾を受けた場合はこの限りではない。・取 □ 夜間に工事の施工を行う場合は、あらかじめ理由を付した書面を監督員に提出する。扱上の留意点－86－休日・夜間作業届平成監督員様現場代理人氏名下記のとおり、休日・夜間作業を行いますので届けます。記工事名工事場所作業年月日平成年月日（作業予定時間作業内容作業実施の理由作業員数その他－87－）年月日 B-27 公共事業の労務費調査Ａ４判根拠作 □ [公共事業労務費調査に対する協力］成本工事が三省連絡協議会（以下「甲」という。）が実施する公共事業労務費調査の対象工事とな・った場合、受注者（以下「乙」という。）は、調査票等に必要事項を正確に記入し甲に提出する取等、必要な協力を行わなければならない。扱また、本工事の工期経過後においても、同様とする。上の □ [事後調査に対する協力］留調査票等を提出した事業所を甲が事後に訪問して行う調査・指導の対象に乙がなった場合、乙意は、その実施に協力しなければならない。また、本工事の工期経過後においても、同様とする。点 □ [賃金台帳の調製等］公共事業労務費調査の対象工事となった場合に正確な調査票等の提出が行えるよう、乙は、労働基準法等に従って就業規則を作成すると共に賃金台帳を調製・保存する等、日頃より使用している現場労働者の賃金時間管理を適切に行っておかなければならない。 □ [下請契約］乙が本工事の一部について下請契約を締結する場合には、乙は、当該下請工事の受注者（当該下請工事の一部に係る二次以降の下請負人を含む。）が前３項と同様の義務を負う旨を定めなければならない。－88－ B-28 部分使用承諾書Ａ４判根・建設工事請負基準約款第34条に基づく工事目的物の引渡前の使用承諾拠作 □ 工事目的物の完成引渡前の部分使用の承諾依頼書に対する承諾の様式。成・取扱上留意点－89－様式指定営第平成受注者号年月様新潟県知事泉田裕彦建設工事請負基準約款第34条に基づく工事目的物の引渡前の使用について（依頼）このことについて、下記の工事目的物の使用についてご承諾願います。記１．工事番号第号２．工事名３．工事場所４．使用部分工事範囲のうち、５．使用開始年月日平成年月日－90－日部分使用承諾書平成新潟県知事泉田裕彦年月様受注者平成年月日日付け営第印号で申し出のあった下記工事にかかる工事目的物の引渡前の使用については、承諾します。記工事番号使用部分使用条件工事名工使用開始日事平成場年所月日 B-29 施工数量調査報告書Ａ４判任意様式根・改修工事標準仕様書(1.5.2) 拠・工事特記仕様書作 □ 浮き部分、ひび割れの状況、コンクリートの爆裂などの状況を目視及び打診によって調査し、監成督員の立会を受けて決定した改修工法の数量をまとめたもので、この報告書に基づき施工する。・取 □ 設計変更の資料となるので精査の上、作成する。扱上 □ 作成要領は次による。の (１) 下表の改修工事のうち特記されたものについて、改修の工法及び施工箇所を立面図、展開図留、平面図及び屋根伏図等に図示するとともに、各施工箇所の数量を記載する。意点改修工事改修の工法（例）外壁改修工事・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法・モルタル塗替え工法・鉄筋露出部の補修防水改修工事・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法・モルタル塗替え工法・鉄筋露出部の補修内部改修工事改修後に見えかかりとなる既存のコンクリート、モルタル、タイル、プラスター等の面・アンカーピンニング部分エポキシ樹脂注入工法・Ｕカットエポキシ樹脂充てん工法・モルタル塗替え工法・鉄筋露出部の補修カバー工法による床・壁天井改修箇所の下地材・下地材の補修（具体的に補修方法を記載）・下地材の撤去・新設改修後も使用する建具・建具の補修（具体的に補修方法を記載）・建具の撤去・新設 (２) 改修の工法ごとに各施工箇所の数量を集計した一覧表を添付する－91－ B-30 室内空気環境の測定Ａ４判任意様式・学校環境衛生の基準根・工事特記仕様書拠・標準仕様書(1.5.9) 作成・取扱上の留意点 □ 資料採取状況写真及び報告書を監督員に提出する。 □ 測定時期、測定対象物質、測定箇所及び測定方法は、工事特記仕様書による。（学校施設においては、ホルムアルデヒド、トルエン、キシレン、エチルベンゼン、スチレン、パラジクロロベンゼンの６種を測定対象物質とする。） □ 分析結果が出るまで時間を有する場合があるので、採取日に留意すること。－92－ B-31 地域保全型工事についてＡ４判様式指定根・地域保全型工事（建築一式、電気及び管工事）にかかる特記仕様書拠作地域保全型工事において、直接元請負人は、所定の様式により、下記の事項の点検を実施すること成・取【下請負する場合】扱 ① 直接元請負人は、「施工体制チェックリスト」（様式２）、「建設業法令遵守ガイドライン上・チェックリスト」（様式３）により、建設業法令遵守状況を点検し、工事が完了したときのは、監督員へ「法令遵守状況報告書」（様式４）を提出すること。留 ② 直接元請負人は、工事が完了したとき、発注機関へ、自社及び工事を施工する下請負人別に意作成した「技能労働者の労務賃金に係る報告書」（様式５）を提出すること。点【下請負しない場合】 ① 直接元請負人は、工事が完了したとき、監督員へ「技能労働者の労務賃金に係る報告書」（様式５）を提出すること。－93－