３．様式集（東北地方整備局）掲載URL（東北地方整備局ホームページ） http://www.thr.mlit.go.jp/bumon/b00097/k00910/kyoutuu/h21siyousho.htm 95 （白紙） 96 様式集目次（東北地方整備局）様式－東（１）技術者詳細経歴書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥99 様式－東（２）－１工事出来高報告書（既済部分検査用） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥100 様式－東（２）－２内訳書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥101 様式－東（２）－３記入例 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥102 様式－東（３）出来形寸法管理図表（表紙） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥103 様式－東（４）出来形管理図表（図表） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥104 様式－東（５）－１測定結果表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥105 様式－東（５）－２出来形測定結果記入例（現場打擁壁工） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥106 様式－東（５）－３出来形測定結果記入例（現場打 U 型水路工） ‥‥‥‥‥‥‥‥108 様式－東（５）－４出来形測定結果記入例（矢板工） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥110 様式－東（６）品質管理図表（表紙） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥111 様式－東（７）品質管理・公式・係数・記号表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥112 様式－東（８）度数表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥113 様式－東（９）工程能力図 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥114 様式－東（10）工事アルバム ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥115 様式－東（11）除雪機械に関する指示票 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥116 様式－東（12）除雪機械の整備修理費等に関する協議書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥117 様式－東（13）除雪機械の整備修理費等に関する報告書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥118 様式－東（14）－１連絡先一覧表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥119 様式－東（14）－２連絡先一覧表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥120 様式－東（15）コンクリートの単位水量試験結果一覧表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥121 様式－東（16）モルタル及びコンクリート圧縮強度試験 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥122 様式－東（17）－１創意工夫・社会性等に関する実施状況 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥123 様式－東（17）－２創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料） ‥‥‥‥‥124 様式－東（18）－１ＶＥ提案書様式－１ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥125 様式－東（18）－２ＶＥ提案書様式－２ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥126 様式－東（18）－３ＶＥ提案書様式－３ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥127 様式－東（18）－４ＶＥ提案書様式－４ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥128 様式－東（18）－５ＶＥ提案書様式－５ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥129 97 様式－ 99（東北地方整備局版）コンクリート中の塩分測定表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥130 様式－ 100（東北地方整備局版）総括表（１）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥131 様式－ 101（東北地方整備局版）総括表（２）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥132 様式－ 102（東北地方整備局版）生コンクリート品質記録表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥133 様式－ 103（東北地方整備局版）コンクリート二次製品の品質記録表（１）配合 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥134 様式－ 104（東北地方整備局版）（２）材料特性 ①セメント ‥‥‥‥‥‥‥‥135 様式－ 105 の１（東北地方整備局版）（２）材料特性 ②骨材 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥136 様式－ 105 の２（東北地方整備局版）（２）材料特性 ②骨材 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥137 様式－ 106 の１（東北地方整備局版）（２）材料特性 ③混和材料 ‥‥‥‥‥‥‥‥138 様式－ 106 の２（東北地方整備局版）（２）材料特性 ③混和材料 ‥‥‥‥‥‥‥‥139 様式－ 107（東北地方整備局版）（３）コンクリートの品質試験結果 ‥‥‥‥140 様式－ 108（東北地方整備局版）（３）コンクリート二次製品の品質 ‥‥‥‥141 様式－ 109（東北地方整備局版）（４）打設関係 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥142 （参考）様式支給品調書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥143 （参考）様式貸与品調書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥144 （参考）様式（防護柵）施工確認書 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥145 （参考）様式工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する基本計画について ‥‥‥‥146 98 様式－東（１）技術者詳細経歴書契氏　名印項　目内　容約工年事度平成　年度名工期自：平成　年　月　日～至：平成　年　月　日発注機関（者）所属会社元請・下請の別担当職務名項　目契約工年事内　容度平成　年度名工期自：平成　年　月　日～至：平成　年　月　日発注機関（者）所属会社元請・下請の別担当職務名注意事項１）現場代理人、主任技術者、監理技術者についてそれぞれ別様にして「経歴書」の次の頁に添付するものとする。２）過去２年間についての公共及び民間工事すべてについて記載するものとする。３）欄及び頁が足りない場合は適宜追加するものとする。４）「担当職務名」に例えば、「現場代理人」「監理技術者」「主任技術者」「安全巡視員」「施工監理担当」等を記入する。（A４版） 99 様式－東（２）－１工事名主任監督員工事出来高報告書（既済部分検査用）平成　年　月　日現場代理人監督員出来高工事区分工種種別細別規格単位設計数量 ① 監督職員指示での変更数量合計進捗率数量② ③=②/①× 100 積算金額 ④ 出来高金額 ⑤=③×④ 摘要注：　１．進捗率③（％）は、小数第１位（小数第２位切捨）とする。２．工種等毎の出来高金額⑤は、１円単位とし、出来高算出金額の合計は、万円単位とする。（万円未満切捨）３．直接工事費の合計の摘要欄には、出来高率（小数第１位（小数第２位切捨））を記載する。４．必要に応じて工事出来高内訳書を添付する。５．中間前金の出来高確認払いに用いる場合は、「既済部分検査用」の表示を消して使用するものとする。６．デザインビルド及び総価契約単価合意方式の場合は、「積算金額」を「単価合意書工種別金額」に、ユニットプライス型積算方式の場合は、「細別」を「ユニット区分」に、「規格」を「プライス条件／プライス条件区分」に、「積算金額」を「ユニット単価合意書工種別金額」にそれぞれ書き換えて使用するものとする。（A４版） 100 101 規　格監督職員単設計数量の指示に位よる数量合計数量出来高工事出来工事出来高報告書高内訳書におけるにおける進捗率（％）構成比率進捗率（％） ① ② ①×② 第　号　内訳書工事出来高内　訳書摘　要注：１．工事出来高内訳書における構成比率は、工事出来高内訳書の各名称毎の金額比率から算出し、小数第２位（小数第３位切捨）とする。２．工事出来高報告書における進捗率は、構成比率に出来高進捗率を乗じ、小数第１位（小数第２位切捨）とする。（A４版）名　称様式－東（２）－２記入例様式－東（２）－３工事名主任監督員工事出来高報告書（既済部分検査用）平成　年　月　日現場代理人監督員出来高工事区分工種種別細別規格道路改良道路土工掘削工単位設計数量 ① 監督職員指示での変更数量合計進捗率数量② ③=②/①× 100 積算金額 ④ 式 1 1 75,331,655 式 1 1 32,439,400 式 1 掘削(土砂) m3 10,000 掘削(軟岩) m3 出来高金額 ⑤=③×④ 33,514,338 10,801,000 1 11,200 11,200 112 6,945,000 7,778,400 2,000 2,000 2,000 100 3,856,000 3,856,000 式 1 1 路体(流用土) m3 11,300 11,300 11,300 100 1,582,000 1,582,000 路体(購入土) m3 8,700 8,700 6,000 68.9 14,250,600 9,818,663 式 1 1 5,121,000 m3 3,000 3,000 5,121,000 式 1 1 684,800 m2 2,000 2,000 684,800 式 1 1 352,000 式 1 1 352,000 m2 2,000 2,000 352,000 式 1 1 11,525,810 路体盛土工路床盛土工路床(購入土) 法面整形工法面整形(盛土部) 法面工植生工種子散布擁壁工作業土工 1,200 15,832,600 244,390 式 1 1 床掘り m3 500 500 500 100 121,600 121,600 埋戻し m3 300 300 300 100 122,790 122,790 式 1 1 既製ｺﾝｸﾘｰﾄ杭 PC杭杭径 300ｍ本既製杭工場所打擁壁工(構造物単位) L型擁壁 18-8-40(高炉) 場所打擁壁工(構造物単位) L型擁壁 18-8-40(高炉) 補強土壁工ｼﾞｵﾃｷｽﾀｲﾙ補鋼製ﾕﾆｯﾄ補強土壁工ｼﾞｵﾃｷｽﾀｲﾙ補鋼製ﾕﾆｯﾄｶﾙﾊﾞｰﾄ工作業土工 30 30 式 1 1 m3 80 80 式 1 1 m3 80 80 式 1 1 m2 92 92 式 1 1 m2 30 30 式 1 1 3,537,000 30 100 3,537,000 3,537,000 1,936,800 80 100 1,936,800 1,936,800 1,936,800 80 100 1,936,800 1,936,800 2,728,720 50 2,728,720 1,364,360 第１号内訳書 1,142,100 50 1,142,100 571,050 第２号内訳書 31,014,445 888,875 式 1 1 床掘り m3 2,460 2,460 2,460 100 598,272 598,272 埋戻し m3 710 710 710 100 290,603 290,603 式 1 1 13,183,172 函渠 24-8-25(20)(高炉 m3 170 170 4,533,900 鉄筋 SD345 D13 t 19 19 2,568,732 鉄筋 SD345 D16～25 t 17 17 2,278,716 鉄筋 SD345 D29～32 t 28 28 直接工事費式 1 1 3,801,824 75,331,655 共通仮設式 1 1 式 1 1 762,400 式 1 1 536,200 場所打函渠工(構造物単位) 共通仮設費安全費交通誘導員 A 33 33,514,338 58.9 511,200 301,096 56 式 1 1 式 1 1 1 ○○調査式 1 1 1 100 226,200 226,200 共通仮設費（率計上）式 1 1 1 44.4 12,000,000 5,328,000 式 1 1 1 現場管理費式 1 1 1 式 1 1 1 式 1 1 1 工事原価一般管理費工事価格 44.4% 12,762,400 人日純工事費 72 1 安全対策施設技術管理費 16 摘要 25,000 226,200 12,000,000 44.4 12,000,000 5,328,000 12,000,000 44.4 12,000,000 5,328,000 112,094,055 50,020,000 ▲ 5,634 注：　１．進捗率③（％）は、小数第１位（小数第２位切捨）とする。２．工種等毎の出来高金額⑤は、１円単位とし、出来高算出金額の合計は、万円単位とする。（万円未満切捨）３．直接工事費の合計の摘要欄には、出来高率（小数第１位（小数第２位切捨））を記載する。４．請負者は太枠内のみ記入するものとする。５．必要に応じて工事出来高内訳書を添付する。６．中間前金の出来高確認払いに用いる場合は、「既済部分検査用」の表示を消して使用するものとする。７．デザインビルド及び総価契約単価合意方式の場合は、「積算金額」を「単価合意書工種別金額」に、ユニットプライス型積算方式の場合は、「細別」を「ユニット区分」に、「規格」を「プライス条件／プライス条件区分」に、「積算金額」を「ユニット単価合意書工種別金額」にそれぞれ書き換えて使用するものとする。（A４版） 102 様式－東（３）出来形寸法管理図表（表紙）工事平成　年度工出来形管理図表中月日回間検査官名印技記事術検査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回既月日回検査官名印済部分検査記事主任監督員名印監督員名印成検記事主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回第　回完月日回検査官名印査現場代理人名　印第　回事務所名出張所名請負者監督官注１．出来形管理図表は、本表紙様式により、工種毎に綴るものとする。ただし、小規模工事については、主任監督員の承認を得て、全工種を一括綴りとすることができる。２．工種は、掘削工、盛土工、下層路盤工、現場打U型水路工、コンクリート舗装工、吹付工等とし、細目は、基準高、幅、厚、３ｍ平坦性等と記入する。３．経過には、検査の都度、回、月、日、検査官名を記入して検査官に提示し、その押印を受けるものとする。（A４版） 103 番　号月　日 104 単位）記　事注６．図表には規格値の線を朱書で記入する。７．記事は、手直しの処置等を記入し、承諾印を押す。３．番号はあらかじめ測点を定め、起点から終点に向かって順序に記入しておく。４．月日は、測定の際、該当測量番号にあたるものを記入する。５．設計値と実測値の単位を定め、目盛に数値を記入する。１．工種名は、盛土工、下層路盤工、現場打U型水路工、吹付工等と記入する。出張所事務所　監督官工事　工　管理図表２．標題は、厚管理図表、基準高管理図表等と記入する。平成　年度様式－東（４）　出来形管理図表（図表）（測　定　者現場代理人請　負　者（A4版）印 105 格値実測値差設計値実測値差設計値注）　基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。測点又は区別設計値規測定項目実測値差設計値実測値差測　定　者細　別請　負　者現場代理人測定結果表工　種様式－東（５）－１略図（A4版）単位：mm ㊞格値 21,800 21,745 17,903 0 -5 +3 +10 300 300 300 300 405 398 301 300 307 310 実測値 +5 -2 +1 0 +7 +10 差 1,900 1,900 1,420 1,420 1,420 1,420 設計値 1,891 1,908 1,410 1,397 1,403 1,425 実測値 -30 ａ２測定結果表注）　基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。 400 21,800 No.18 設計値 N0.22 21,750 No.16 差 400 17,900 No.11 17,810 実測値 -30 ±50 N0.20 17,800 No.9 測点又は区別設計値規ａ１基準高現場打擁壁工細　別測定項目擁壁工工　種工事名様式－東（５）－２１）出来形測定結果記入例（現場打擁壁工）　（１－１） -9 +8 -10 -23 -17 +5 差 4,000 4,000 2,800 2,800 2,800 2,800 設計値 3,990 4,007 2,803 2,806 2,795 2,810 実測値 h<3m-50 h≧3m-100 ｈ -10 +7 +3 +6 -5 +10 差測　定　者現場代理人請　負　者Ｂａ２ａ１略図単位：mm ㊞ｈ（A4版）ｔ 106 107 格値 1,620 1,620 1,620 2,100 2,100 No.11 No.16 No.18 N0.20 N0.22 2,100 2,105 1,635 1,620 1,625 1,630 実測値差設計値 0 +5 +15 0 +5 +10 200 200 200 200 200 200 205 200 215 220 210 200 実測値設計値以上設計値以上 +5 0 +15 +20 +10 0 差設計値実測値 -20 ａ２測定結果表注）　基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。 1,620 No.9 測点又は区別設計値規 B 基準高現場打擁壁工細　別測定項目擁壁工工　種工事名様式－東（５）－２１）出来形測定結果記入例（現場打擁壁工）　（１－２）差設計値実測値 -30 ａ３差測　定　者現場代理人請　負　者略図（A4版）単位：mm ㊞ 108 格値 25,504 +4 +12 150 150 150 150 150 120 120 119 151 153 153 154 158 152 実測値 0 0 -1 +1 +3 +3 +4 +8 +2 差 200 200 200 200 200 200 200 200 200 設計値 199 201 205 200 209 207 207 204 201 実測値 -20 ａ２測定結果表注）　基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。 120 25,500 No.17 25,012 -16 -5 +11 150 No.26 25,000 No.15 24,484 23,995 23,511 +1 120 24,500 No.13 設計値 No.24 24,000 No.11 差 120 23,500 No.9 23,001 実測値 -20 ±30 No.22 23,000 No.7 測点又は区別設計値規ａ１基準高現場打水路工細　別測定項目小型水路工工　種工事名様式－東（５）－３２）出来形測定結果記入例（現場打Ｕ型水路工）　（２－１） -1 +1 +5 0 +9 +7 +7 +4 +1 差 300 300 300 500 500 500 500 500 500 設計値 301 308 304 515 510 507 500 501 506 実測値 -30 ａ３ +1 +8 +4 +15 +10 +7 0 +1 +6 差測　定　者現場代理人請　負　者ｔｈ1 ａ１Ｂｈ2 ａ3 略図ａ2 （A4版）単位：mm ㊞ 109 差設計値 600 600 600 600 600 500 500 500 No.9 No.11 No.13 No.15 No.17 No.22 No.24 No.26 509 508 510 610 615 600 599 610 609 +9 +8 +10 +10 +15 0 -1 +10 +9 400 400 400 500 500 500 500 500 500 403 389 393 505 510 511 500 490 499 実測値 +3 -11 -7 +5 +10 +11 0 -10 -1 差 820 820 820 1,050 1,050 1,050 1,050 1,050 1,050 設計値 880 902 900 1,060 1,050 1,060 1,090 1,080 1,100 実測値設計値以上Ｂ測定結果表注）　基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。 600 No.7 測点又は区別設計値実測値 -30 -30 値規格ｈ2 ｈ1 現場打水路工細　別測定項目小型水路工工　種工事名様式－東（５）－３２）出来形測定結果記入例（現場打Ｕ型水路工）　（２－２） +60 +82 +80 +10 0 +10 +40 +30 +50 差 150 150 150 150 150 150 150 150 150 設計値 163 160 158 155 150 155 160 150 157 実測値設計値以上ｔ +13 +10 +8 +5 0 +5 +10 0 +7 差測　定　者現場代理人請　負　者略図（A4版）単位：mm ㊞ 110 差設計値差設計値 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 注）　１．基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。２．矢板の変位は、法線に対する矢板のジョイントの中心の差で表示する。 -5 25 35,495 No.7 35,500 40 +10 No.6 35,410 50 60 25 60 35,400 +30 +10 No.5 35,330 35,210 70 35,300 35,200 実測値 No.4 No.3 No.2 No.1 測点又は区別設計値実測値 3,010 3,015 3,020 3,010 3,020 3,015 3,010 実測値設計値以上 100 ±30 値規格根入長基準高鋼矢板細　別測定結果表測定項目護岸基礎工工　種工事名様式－東（５）－４３）出来形測定結果記入例（矢板工） +10 +15 +20 +10 +20 +15 +10 差設計値実測値差測　定　者現場代理人請　負　者略図（A4版）単位：mm ㊞様式－東（６）品質管理図表（表紙）工事平成　年度工品質管理図表中月日回間検査官名印技記　事術検査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回既月日回検査官名印済部記　事分検査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回第　回完月日回検査官名印成検記　事査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回事務所名出張所名請負者監督官注１．品質管理図表は、本表紙様式により、工種毎に綴るものとする。ただし、小規模工事にあっては、主任監督員の承認を得て、全工種を一括して綴ることができるものとする。２．工種は、セメント・コンクリート、道路土工、下層路盤、セメント安定処理路盤、アスファルト舗装等とし、細目は、スランプ、空気量、圧縮強度、曲げ強度、含水量、支持力、根固め密度等と記入する。３．経過には、検査の都度、回、月、日、検査官名を記入して検査官に提示し、その押印を受けるものとする。（A４版） 111 様式－東（７）品質管理・公式・係数・記号表 X-Rs-Rm 管理図 C．L.．公式 U．C．L． L．C．L．ｘ管理図ｘｘ＋Ｅ２Ｒｓｘ－Ｅ２ＲｓＲｓ管理図Ｒｍ管理図ＲｓＲｍＤ４ＲｓＤ４ＲｍＤ３Ｒｍ－ X-Rs-Rm管理の管理限界は３σを原則とする。ｎＡ２Ｄ４ｄ２Ｅ２ 2 3 4 5 1.88 1.02 0.73 0.58 3.27 2.57 2.28 2.11 1.13 1.69 2.06 2.33 2.66 1.77 1.46 1.29 係数ｘａ，ｂ，記号ｘｘ 112 113 定測法料度数図試隔下限値上限値 SL Su x − Su h = αι ≧ 3 規格を割る確率　P =α2≧ 3 V V V x − SL x − S x − SL x − Su a 「ゆとりの｣検討表ゆとりの適不適係　数変　動 V =α ≧ h = α 2≧ h Sは上限値の場合はS u, 下限値の場合はSL V x − SL Sは上限値の場合はSu ,下限値の場合はSL を使用する. x マーク度数ｆ ≒ R ′ N S = Σf −1 （x-a ）ｆ（x-a ）2 S = Σf −1 P 7.53 1/10 2 5.73 5.1 4.62 4.17 3.37 2.43 5 3.93 3.56 3.16 2.87 2.32 1.67 1.43 10 3.49 3.11 2.8 2.54 2.04 1.46 1.25 15 3.27 2.91 2.62 2.38 1.91 1.36 1.15 20 3.14 2.79 2.51 2.28 1.82 1.29 1.09 25 3.05 2.71 2.44 2.21 1.77 1.24 1.05 30 許容限界係数h （片側危険率5%） S /n × 100 % = x 11.67 13.16 1/50 10.6 1/100 1/30 9.46 5.25 1/5 1/20 4.42 3 1/4 n ○変動係数‥‥‥ C υ = ○P-h 値 ○残差平方和‥‥‥S=∑（x-a）2ｆ－｛∑（x-a）ｆ｝2/∑ｆ＝　○不偏分散の平方根‥‥‥ V = 2.93 2.6 2.34 2.12 1.69 1.18 0.99 40 2.85 2.53 2.27 2.06 1.64 1.14 0.95 50 2.8 2.48 2.23 2.02 1.6 1.11 0.93 60 2.65 2.34 2.14 1.9 1.5 1.03 0.85 100 （A4版） 2.33 2.05 1.83 1.64 1.28 0.84 0.67 ∞ （x-a ）2ｆ R’：ﾚﾝｼﾞ‥‥試験値（x-Rs-Rm管理ではxをいう｡）の最大値と最小値の差 N ：組み分け数‥‥R’の1/10～1/5とする。 V = （x-a ） (xまたは適当な数） x x ○平均値‥‥‥　‥‥‥ x-Rs-Rm 管理においては、管理限界線の計算をしたときの　とする。 ○組み分けの幅‥‥ h S=∑ （x-a ）2ｆ－｛∑ （x-a ）ｆ｝2/∑ｆ＝ ∑ 組み分け組み分け別度数表　a= ㊞　年　月　日　年　月　日　（注）管理限界線の引き直しごとに管理限界の計算に使用した試験値を用い度数表を作成し、「ゆとり」の検討を行うものとする。（b）　片側規格のとき‥‥ x− S V (a)　両側規格のとき‥‥ x − Su = αι ≧ h (3)　規格を割る確率（P%)が示されている場合 = α ≧ 3 (2)　片側規格の場合‥‥‥　（できれば4が望ましい） V x − S （1)　両側規格の場合‥‥‥ V V 上記の両式が成立すればゆとりがある。（できればα≧4が望ましい） ○ゆとり（a)の計算管理限界の対象番号規　格規格に対する合否測定者名者至自現場代理人負間間請期工事　出張所・監督官度　数　表大きさ日標準準作業量上限値規格限界下限値工事　設計基準値 (注）度数図及び組み分け別度数は、各試験値（x-Rs-Rm管理では、x）を対象をして記入するものとする。作業機械名方位定測単性特質品名称事名工様式-東（８） 114 基準記　事組の番号値称性位法名標事工　程　能　力　図名準量上限値規格限界下限値大きさ試料間隔工日（注）　1．能力図は、仕様書による来買う限界線を朱書きで記入する。 2．記事欄には、異常原因、その他必要事項を記入する。質特定単定方業機械計月　日設名品測測作様式-東（9）工事　出張所・監督自期間至請負現場代理測定者者人名官（A4版）㊞　平成　年　月　日　平成　年　月　日　様式－東（１０）工事平成　年度工事アルバム　／　冊（No.　～No.　）中月　日回間技記　事検査官名印術検査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回既月　日回検査官名印済部記　事分検査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回第　回第　回第　回完月日回検査官名印成検記　事査主任監督員名印監督員名印現場代理人名　印第　回事務所名出張所名請負者監督官注１．標題には施工年度、工事名を記入し、１／３冊、２／３冊、・・・と番号を付け、当冊に収められている測点 No.を下の（　）内に記入する。２．記事欄には当冊に収められている写真の工種等を略記する。３．本様式は、アルバムの表紙、あるいは内表紙に設けるものとする。（A４版） 115 様式－東（１１）除雪機械に関する指示票平成　年　月　日工　事　名指示事項主任監督員監督員上記事項について指示します。上記事項について了解しました。現場代理人平成　年　月　日主任技術者（A4版） 116 様式－東（１２）除雪機械の修理整備等に関する協議書平成　年　月　日工　事　名機械名機械番号故障発生日時平成　年　月　日　午前・午後　時　分頃故障発生場所地内アワーメーターの読み故障発生時ｈ貸付開始時ｈ協議事項甲が上記の修理・整備は乙が甲が負担行う。費用は別途乙が負担する。別途協議修理工場は、「」とする。摘要上記事項について協議します。主任監督員平成　年　月　日監督員現場代理人主任技術者（A4版） 117 様式－東（１３）除雪機械の修理整備等に関する報告書平成　年　月　日工　事　名協議事項現場代理人主任技術者上記事項について報告します。上記事項について確認しました。主任監督員平成　年　月　日監督員（A4版） 118 119 張所名務所名自宅電話：機械関係担当者等：自宅電話：所話主任技術者住名自宅電話：社社現場代理人会会電自宅電話：監督員（機械）３．請負者側連絡先自宅電話：：監督員（機械）話自宅電話：電主任監督員（機械）事務所住所事２．発注者側連絡先（事務所機械関係）自宅電話：監督員（機械）：自宅電話：話監督員（土木）電自宅電話：工区：工事名：連　絡　先　一　覧　表主任監督員（土木）出張所住所出１．発注者側連絡先（出張所）出張所：様式－東（１４）－１留守宅電話：留守宅電話：留守宅電話： F　A　X　：留守宅電話：留守宅電話：留守宅電話： F　A　X　：留守宅電話：留守宅電話：留守宅電話： F　A　X　：（A4版）様式－東（１４）－２連　絡　先　一　覧　表出張所：工区：工事名：１．国土交通省側修理契約会社請負者電　話　： FAX：自宅電話：留守宅電話：請負者住所整備担当者氏名対象機械名規　格機械番号対象機械名規　格機械番号２．請負者省側修理契約会社等請負者電　話　： FAX：自宅電話：留守宅電話：請負者住所整備担当者氏名対象機械名規　格機械番号対象機械名規　格機械番号（A 4版） 120 121 測定年月日工　区コンクリートの打設数量（㎥）単位水量の管理値＝配合設計単位水量土15kg/㎥番号工事名様式－東（15）コンクリートの種　類コンクリートの製　造　者測定器名配　合単位水量（kg/㎥）実測値 1回目差実測値 2回目差コンクリートの単位水量試験結果一覧表実測値 3回目差実測値差 5回目実測値単位水量（kg/㎥) 4回目差 6回目実測値現場代理人　測　定　者差 7回目実測値差（A4版）備　考 122 水ｾﾒﾝﾄ比（W/C）粗骨材最大寸法供試体重量（kg）設計空気量材　齢（旧）配　合　強度試験年月日設計スランプ製　作年月日破　壊荷重（kN）実　測ｽﾗﾝﾌﾟ（cm）単位ｾﾒﾝﾄ量(C) 細骨材率（s/a）圧縮強度（N/m㎡）測定　者現場代理人モルタル及びコンクリート圧縮強度試験（JIS A 1108) 呼び強度供試体番号 No. 用　途工事名様式－東（16）実　測空気量（％）備　考摘　要（A4版）様式－東（17）－１創意工夫・社会性等に関する実施状況工事名項目 □創意工夫請負者名評価内容実施内容 □施工・施工に伴う器具、工具、装置等の工夫・コンクリート二次製品等の代替材の適用・施工方法の工夫、施工環境の改善・仮設備計画の工夫・施工管理の工夫・ＩＣＴ（情報通信技術）の活用等 □新技術活用ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、・試行技術の活用・「少実績優良技術」の活用・「少実績優良技術」を除く「有用とされる技術」の活用・試行技術及び「有用とされる技術」以外の新技術の活用 □品質・土工、設備、電気の品質向上の工夫・コンクリートの材料、打設、養生の工夫・鉄筋、コンクリート二次製品等使用材料の工夫・配筋、溶接作業等の工夫等 □安全衛生・安全衛生教育・講習会・パトロール等の工夫・仮設備の工夫・作業環境の改善・交通事故防止の工夫・環境保全の工夫等自ら立案実施した創意工夫や技術力 □社会性等 □地域への貢献等・周辺環境への配慮・現場環境の周辺地域との調和地域社会や住民・地域住民とのコミュニケーションに対する貢献・災害時など地域への支援・行政などによる救援活動への協力等１．該当する評価内容の項目の□にレマークを記入する２．具体的内容の説明として、写真・ポンチ絵等を別紙説明資料に整理する 123 様式－東（17）－２創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料）工事項名目／評価内容実施内容（説明）（添付図）説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別葉とする 124 （用紙Ａ４）様式－東(18)-１提出日：平成年月日ＶＥ提案書支出負担行為担当官東北地方整備局長殿請負者住所氏名印契約書第１９条の２に基づきＶＥ提案書を提出いたします。工事件名：連絡者氏名ＴＥＬＦＡＸ契約締結日：ＶＥ提案の概要番注）記入欄が不足する場合には、様式－１の２として追記して下さい。なお、概算低減額は、提案を審査する上で参考とするものです。号項概算低目減内額容概算低減額：千円合 125 計（用紙様式－東(18)-２番号項目内容（１）設計図書の定める内容と、ＶＥ提案の内容の対比【現状】略図等【改善案】（２）提案理由（３）ＶＥ提案の実施方法（材料仕様、施工要領等を記入）（４）品質保証の証明（品質保証書の添付等）（５）その他 126 略図等Ａ４） 127 状】称名規格単位数量単項目内容ＶＥ提案による概算低減額及び算出根拠号【現番様式－東(18)-３価金額単位：千円名称【改善案】規格単位数量単価金額単位：千円摘要（用紙Ａ４）（用紙Ａ４）様式－東(18)-４番号項目内容（１）工業所有権等の排他的権利を含むＶＥ提案である場合、その取扱いに関する事項（２）ＶＥ提案が採用された場合に留意すべき事項（提案内容の公表に係る所見等） 128 様式－東(18)－５（文書番号）号平成年月日ＶＥ提案採否通知書 ○○ ○○ 殿支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）特記仕様書「２．ＶＥ提案について」に基づき、平成年印月日付けで提出されましたＶＥ提案に対する審査結果を以下のとおり通知します。工事件名：ＶＥ提案項目数：契約締結日：不採用項目数：採用項目数：ＶＥ提案に対する「採否」及びその理由番号項目内容採否の区分（注）採否に関する問い合わせ先：○○課 ○○係 129 採否の理由（電話 ***-***-****) 特記事項 130 工　区コンクリートの種類（m3当りの使用量）混和剤の種類 (注）塩分濃度を（％）で測定した場合（上段）は、次式で塩分量を求める。備考：測定結果に対する処置を講じた事項等を記入する。測定年月日午前・午後工事名様式－99（東北地方整備局版）セメントの種類測定器名 1 2 3 平均値測定値（％）又は空欄（上段） 3 （塩分量（kg/m ））測定者塩分量（kg/m3）＝（単位水量（kg/m3））×測定値）÷100 単位水量（kg/m3）コンクリート中の塩分測定表主　任監督員現　場監督員備　考監督員 131 工　事　名施　工　地　先施　工　位　置（注）　・施工位置は、改築の工事現場等でキロ標が未設定の場合は工事の際に使用した測点No.を記入。・年度：国債工事の場合は○○年度～○○年度として記入。（出典）　「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。年　度総　括　表　（１）様式－１００（東北地方整備局版）事務所名摘　要構造物の名称：（Ａ４版）構造物の名称管理名称 ※１様式－１０１（東北地方整備局版）施工位置（測点）距離標 ※2 総　括　表　（２）北緯東経構造物の種類構造部の部位年　度工事名施工地先（注）　・構造物の名称は、工事の際の仮称でもよい。・管理名称は、工事完了後の正式な管理名称を記入する。（※１．管理移管後の管理名称を記入する）・施工位置は、道路の場合でキロ標が未設定の場合は路線の測点No.を記入。（※２．距離標は、管理移管後の正式な距離標を記入する。）・河川の場合などで、距離標が既知である場合には、距離標に記入する。・座標値は、位置データとして必要なものである。重要構造物は必ず記入する。・構造物の種類は、「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）に示す対象構造物名を記入する。・構造物の部位は、構造物の種類より詳細な（フーチング、柱部など）部位を記入する。構造物の種類より詳細な指定ができない場合は、同左でよい。・番号は図面対象番号を記入。（出典）　「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。 132 番号（Ａ４版）摘　要 133 構造物の種類構造物の部位レディーミクストコンクリート区分度 (N/mm 2) (N/mm 2) (mm) （cm） (％) (％) (％) 水セメ細　骨粗骨材ｽﾗﾝﾌﾟ空気量のント比材　率設計基準最　大の範囲範囲呼び強度 w/c 寸　法ｓ/ａ強　度強 W 水生コンクリート品質記録表種類 C セメント S1 S2 S3 G1 G2 G3 細骨材細骨材細骨材粗骨材粗骨材粗骨材 ② ③ ① ② ③ ① 種類使用量 kg/m3 混和材種類混和剤② 混和剤③ 添加量添加添加量添加添加量添加種類種類 kg/m3 方法 kg/m3 方法 kg/m3 方法混和剤① 3 単　位　量　（kg/m ) （注）・番号は図面対象番号である。・構造物の部位は、構造物の種類より詳細な（フーチング、柱部など）部位を記入する。構造物の種類より詳細な指定ができない場合は、構造物の種類でよい。・レディーミクストコンクリート区分は、レディーミクストコンクリート標準仕様基準に示す区分番号を記入する。・セメントの種類には、セメント名（N、H、BB等 JIS A5308のセメントの種類による区分上の記号）を記入。・混和材には、配合容積に算入する（高炉スラグ微粉末、フライアッシュなど）混和材料の種類、使用量を記入する。・混和剤には、配合容積に算入しない（ＡＥ剤、ＡＥ減水剤など）混和材料の種類、添加量、添加方法を記入する。・アルカリ骨材反応抑制対策を実施している場合には、その対策方法を記入する。・アルカリ骨材反応抑制（土木構造物）実施要領に基づく、アルカリ総量の計算結果を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。番　号構造物の名称（１）　配合様式－１０２（東北地方整備局版）アルカリコンクリート中骨材反応の生コンクリート抑制対策総アルカリ量会社名の方法（kg／m3）施工業者工事名年　度 JIS工場認定の有　無摘要（Ａ４版）適　工場有　無 134 構造物の名称構造物の種類（N/mm ） 2 (mm) （cm） (％) (％) (％) 水セメ細　骨粗骨材設計基準ｽﾗﾝﾌﾟの空気量ント比材　率最　大構造物の部の範囲製　品　名強　度寸　法範囲 w/c ｓ/ａ位 W 水種類 C セメント S1 S2 S3 G1 G2 G3 細骨材細骨材細骨材粗骨材粗骨材粗骨材 ① ③ ① ② ③ ② コンクリート二次製品の品質記録表混和剤① 添加量添加種類 kg/m3 方法混和剤② 混和材料使用量添加量添加種類種類 kg/m3 kg/m3 方法混和材 3 単　位　量　（kg/m ) （注）・番号は製品毎に図面に表示し、それを記入。・構造物の部位は、構造物の種類より詳細な部位を記入する。構造物の種類より詳細な指定ができない場合は、構造物の種類でよい。・製品名は使用したコンクリート製品名を記入。・設計基準強度は、JISで規定がある場合は規定強度、ない場合はコンクリート製造工場が定めている強度を記入。・セメントの種類には、セメント名（N、H、BB等 JIS A5308のセメントの種類による区分上の記号）を記入。・エコセメント（JIS　R5214）を使用した場合には、普通エコセメント・速硬エコセメントの種類を記入。・混和材には、配合容積に算入する（高炉スラグ微粉末、フライアッシュなど）混和材料の種類、使用量、添加方法を記入する。・混和剤には、配合容積に算入しない（ＡＥ剤、ＡＥ減水剤など）混和材料の種類、添加量、添加方法を記入する。・配合については、コンクリート製造工場が定めている配合を記入。・アルカリ骨材反応抑制対策を実施している場合には、その対策方法を記入する。・アルカリ骨材反応抑制（土木構造物）実施要領に基づく、アルカリ総量の計算結果を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。番　号（１）　配合様式－１０３（東北地方整備局版）添加量添加種類 kg/m3 方法混和剤③ アルカリコンクリート中製造会社骨材反応の抑制対策総アルカリ量工場名の方法（kg／m3）施工業者工事名年　度 JIS工場認定の有　無（Ａ４版）摘　要 135 号種　類 (出典）（注）凝結年　度工事名施工業者・番号は図面対象番号である。・セメントの種類は、普通、早強、高炉Ａ、Ｂ等と記入しそれぞれＪＩＳに規定された品質項目について記入。・エコセメント（JIS　R5214）を使用した場合には、普通エコセメント・速硬エコセメントの種類を記入する。・各項目については、セメント会社が生コンクリート製造会社に提出した試験成績表を参考に記入する。「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。始発 h-m 終結 h-m 安　定　性１ｄａｙ 3ｄａｙ圧縮強さ 2 7ｄａｙ（N/mm ) 28ｄａｙ 91ｄａｙ水和熱７ｄａｙ（Ｊ／ｇ） 28ｄａｙ酸化マグネシウム（％）三酸化硫黄（％）強　熱　減　量　（％）けい酸三ｶﾙｼｳﾑ（％）けい酸三ｶﾙｼｳﾑ（％）ｱﾙﾐﾝ酸三ｶﾙｼｳﾑ（％）全　ア　ル　カ　リ（％）塩化物イオン　（％）混合材の分量（％）セメント製造会社生コン工場製造年月摘　要項　目種　類密　度（g/cm3）比表面積 cm2/g 番 ①　セメント（２）　材料特性様式－１０４（東北地方整備局版）（Ａ４版）番号吸水率粘土塊量安定性試験微粒分量有機不純物すりへり減量原石名塩化物量単位容積実績率又混合割合質　量は粗粒率種類（％）（％）（％）（％）（％）（％）（％）（kg/m3）（注）・番号は図面対象番号を記入。・材料名は細・粗骨材番号を区分し、海砂、川砂、山砂、砕砂、砂利、砕石等と記入。・細骨材は粗粒率、粗骨材は実績率を記入。・産地は○○市○○町○○地先と記入する。・販売会社は採取業者とする。・アルカリシリカ反応性試験は、アルカリ骨材反応抑制（土木構造物）実施要領に基づく、試験方法、試験結果、判定を記入する。・化学法の場合、試験結果の平均値を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。細粗の別粒の大絶乾密度表乾密度きさの範（g/cm3）（g/cm3）囲アルカリシリカ反応性試験（％）試験方法試験結果判定産　地工事名施工業者 ②　骨材（スラグ骨材をのぞく）材料名年　度（２）　材料特性様式－１０５の１　（東北地方整備局版） 136 （Ａ４版）販売会社摘　要 137 化学成分工事名施工業者 ②　骨材（スラグ骨材） MgO(%) S(%） SO３（%) FeO(%) Fe(%) SiO2(%) Ａl2O3(%) 酸化マグネシウム全硫黄三酸化硫黄全鉄金属鉄二酸化けい素酸化アルミニュウム（％）（kg／l） NaCｌ（％）（％）実　績　率単位容積質量塩　化　物　量微　粒　粉　量判定試験結果（注）　・番号は図面対象番号を記入。・各項目については、試験成績表を参考に記入する。・製造年月は品質検査、試験成績表に記載してある年月。・アルカリシリカ反応性試験は、アルカリ骨材反応抑制（土木構造物）実施要領に基づく、試験方法、試験結果、判定を記入する。・溶融スラグ細骨材は、「ゼロエミッション社会を目指す技術」に係るガイドライン（案）に準拠のこと。 (出典）　「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。製造年月製造会社名アルカリシリカ反応性試験高気温時貯蔵の安定性判定紫外線（360.0nm）照射試験方法（％）安　全　性水中浸せき（％）吸　水　率絶　乾　密　度（g／cm3） CaO（%) 酸化カルシウム粒の大きさの範囲ＪＩＳ種　類番　号年　度（２）　材料特性様式－１０５の２（東北地方整備局版）（Ａ４版）摘　要 138 名類品種 28ｄａｙ 7ｄａｙ 3ｄａｙ終結始発空気量　（％）スランプ（ｃｍ）（注）　・番号は図面対象番号を記入。・混和剤の種類は、標準形、遅延形、促進形等を記入。・各項目については、混和材料メーカーが生コンクリート会社に提供した試験成績表を参考に記入する。・製造年月は品質検査、試験成績表に記載してある年月。 (出典）　「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。摘　要製造年月製造会社名全アルカリ量　（kg／m３）経時変化量塩化物イオン量　（kg／m３）凍結融解に対する抵抗性（相対動弾性係数％）長さ変化比（％）圧縮強度比（％）凝結時間の差（min）ブリージング量の比（％）減水　率　（％）類種 ③　混和材料（混和剤）号工事名施工業者番年　度（２）　材料特性様式－１０６の１（東北地方整備局版）（Ａ４版） 139 （％）（％） 45μｍふるい残分フロー値比（％）（％）（％）（％）（％）三酸化硫黄二酸化ケイ素塩化物イオン強熱減量湿　分（注）　・番号は図面対象番号を記入。・各項目については、試験成績表を参考に記入する。・製造年月は品質検査、試験成績表に記載してある年月。 (出典）　「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。摘　要製造年月製造会社名（％） 91ｄａｙ 28ｄａｙ酸化マグネシウム活性度指数（％）（cm２／g）比表面積 7ｄａｙ（g／cm３）名密　度品 JIS 類種 ③　混和材料（混和材）号工事名施工業者番年　度（２）　材料特性様式－１０６の２（東北地方整備局版）（Ａ４版） 140 構造物構造物のの名称種類構造物の部位打設日呼　び設計基準配　合強　度強　度強　度２ 2 2 (N/mm ) (N/mm ) (N/mm ) 材齢最大最小 σ（x）（N/mm ） 2 平均試験個数最大最小平均 2 σ28強度（N/mm ）（注）・構造物の部位は、フーチング、柱部等、具体的でかつ複数回の打設にわたる場合は、その回を記入する。・呼び強度は、JIS A5308（当該年度のもの）適用。・配合強度は、変動係数等を考慮して各生コンクリート工場で定めている強度。・σ（x）内の強度欄は、σ28以外の場合に使用する。”x”に呼び強度を保証する材齢を記入し、数値を入力する。・コンクリート舗装の場合は、曲げ強度をσ28の欄に記入する。・試験個数が10個以上になる場合には、別途工程能力表を作成する。・σ28強度は、呼び強度毎の試験結果とする。・スランプは、呼び強度毎の試験結果とする。・空気量は、呼び強度毎の試験結果とする。・特殊混和剤を用いた場合は添加後のスランプ、空気量を（　）書きで上段に記入。・コンクリート中の塩化物総量規制基準（土木構造物）実施要領に基づき測定された、塩化物量の測定結果を記入する。・現場において測定したコンクリート中の単位水量について測定方法及び値を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。番号（３）　コンクリートの品質試験結果様式－１０７（東北地方整備局版）試験個数最小試験個数ス　ラ　ン　プ　(cm) 最大最大最小試験個数空　気　量　（％）コンクリート中の塩化物総量（kg／m3）測定方法（Ａ４版）単位水量摘　要ｋｇ現場単位水量施工業者工事名年　度番号製品名配合強度（N／mm2）製品試験強度 (N/mm2) 最大最小試験個数ス　ラ　ン　プ　(cm) 最大最小試験個数空　気　量　（％）（注）・番号は製品毎に図面に表示し、それを記入。・構造物の部位が構造物の種類より詳細な指定ができない場合は、構造物の種類でよい。・製品試験強度はJISで規定されている試験方法で実施した結果を記入。・コンクリート中の塩化物総量規制基準（土木構造物）実施要領に基づき測定された、塩化物量の測定結果を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。構造物の構造物の種構造物の部位名称類（３）　コンクリート二次製品の品質様式－１０８（東北地方整備局版） 141 コンクリート中の塩化物総量締め固め方法 (kg/m3）養生方法（℃）養生温度（最高）（時間）養生時間（保持時間）形状寸法 JIS製品の有無製造年月製造会社工場名施工業者年　度工事名（Ａ４版）摘　要ポンプ圧送高さポンプ圧送距離ポンプ使用管径（ｍ）（ｍ）（φmm）・保温養生を行った場合は、保温期間の養生気温を記入する。・養生日数は、脱型までの日数を記入する。・特殊型枠（スリップフォーム、埋設型枠、透水・吸水型枠等）を使用した場合は、その種類を記入する。 (出典）「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。（注）打設日（AM.PM）・番号欄は、図面対象番号を記入。・打設温度は、打設時に測定した外気温を記入する。・打設会社名は、ポンプ打設の場合のみ記入。・打設方法は、シュート、バケット、ポンプ打設等を記入。・養成方法は、湿潤、練炭、電熱養成等を記入。番　号構造物の名称構造物の種類構造物の部位（４）　打設関係様式－１０９（東北地方整備局版） 142 打設数量打設気温（最高）打設気温（最低）養生気温（最高）養生気温（最低）打設方法養成方法養生日数（日）特殊型枠打設会社名施工地先年　度工　事　名（Ａ４版）摘　要 ( 参考 ) 様式支　給　品　調　書工事名品　目規　格単位数　量 143 支給及び返納場所摘　要 ( 参考 ) 様式貸　与　品　調　書工事名品　目規　格単位数　量 144 貸与及び返納場所摘　要（参考）様式施工確認書工事名：確認者：路側防護柵工（土中埋込み式）の施工について、社内検査の結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質、出来形を確保していることを確認しました。また、防護柵の所要の埋込み長が確保されていることが確認できる状況（建て込み時の施工状況、若しくは埋込み長の測定状況等）をビデオカメラにより全本数分を撮影した資料（ビデオテープ等）を提出致します。平成請負者年月日住所氏名（ ※ 施工確認者については、「品質証明員」が行うものとする。但し、品質証明制度を適用していない工事について「主任（監理）技術者」が行うものとする。） 145 （参考）様式－３平成支出又は分任支出負担行為担当官年月日殿請負者印工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する基本計画について工事名平成年月日付けで工事一時中止の通知があった標記工事について、別紙のとおり基本計画書を提出します。 146 （参考）別紙基１本計画書中止時点における内容（１）中止する工種の出来高（２）職員の体制（３）労務者数（４）搬入材料（５）建設機械器具等２中止に伴う工事現場の体制の縮小と再開に関すること。３中止期間中の工事現場の維持、管理に関すること。４中止した工事現場の管理責任に関すること。 147 （白紙） 148