Hépatite C : Enfin la guérison pour tous ?

Hépatite C :
Enfin la guérison pour tous ?
Docteur Lucie LEPILEUR
4ème Colloque de l’Hôpital Privé de l’Estuaire – Jeudi 9 Octobre 2014
Quelques données épidémiologiques
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Virus de l’hépatite C
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Virus enveloppé à ARN simple brin de la famille des Flaviviridae
Six génotypes
Tropisme hépatique avec développement d’une fibrose
Prévalence de l’infection par le VHC en France (2004)
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360 000 patients séropositifs
65% atteints d’hépatite chronique, soit 230 000 patients
60% effectivement diagnostiqués soit environ 140 000 patients
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Deuxième cause de cirrhose et de CHC en France
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Deuxième indication de transplantation hépatique en France
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Stades de la maladie selon une modélisation récente
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Fibrose F0-F1 : 43%
Fibrose F2-F4 : 49%
Complications : 8%
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Cirrhose décompensée ou CHC
Risques évolutifs de l’hépatite virale C
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Cirrhose
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Environ 10 à 20% des malades
Facteurs de progression reconnus
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Carcinome hépatocellulaire
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Alcool, syndrome métabolique (obésité, diabète), co-infection par le VIH ou le VHB, âge
au moment de la contamination, sexe masculin, consommation de cannabis
Uniquement en cas de fibrose ou de cirrhose
2 à 5% par an après 10 ans d’évolution
Manifestations extra-hépatiques ou systémiques
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Cryoglobulinémies, lymphomes B
Peu fréquentes, parfois sévères
Evoluant indépendamment du degré d’atteinte hépatique
Objectifs du traitement
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Inhibition de la réplication virale et éradication virale
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Obtention d’une réponse virologique soutenue (RVS)
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Eradication virale = Guérison
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Absence d’intégration du virus dans la cellule (contrairement au VHB)
Régression de la fibrose et réversibilité de la cirrhose
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Indétectabilité de l’ARN du VHC à 12 semaines (RVS12) ou mieux à 24
semaines (RVS24) après la fin du traitement
Risque de réactivation passé ce délai inférieur à 1% à 5 ans
En cas de fibrose < F3
En cas de cirrhose (F4), attention au risque persistant de CHC
Diminution de l’incidence des complications, du carcinome
hépatocellulaire et de la mortalité
Qui traiter ?
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Cirrhose ou fibrose hépatique aux stades F3-F4, en attente ou non
d’une transplantation hépatique ou en post-greffe
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Sévérité de la maladie hépatique
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Risque de CHC
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Nécessité d’une réplication virale nulle sous traitement immunosuppresseur en cas de TH
Situations particulières
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Co-infection VIH-VHC
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Apparition plus rapide de lésions de fibrose
Cryoglobulinémies mixtes (II et III) systémiques symptomatiques
Lymphomes B associés au VHC
Fibrose au stade F2
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Possibilité de régression de la fibrose à ce stade
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Importance de documenter au mieux le stade de fibrose
Pas de justification de traitement des stades F0-F1 de fibrose
Traitements de l’hépatite chronique virale C
IFN
1990
IFN
+ RBV
1998
PEG-IFN
+ RBV
2001
Boceprevir
Telaprevir
(Gén1)
2011
Traitements par IFN, RBV et antiprotéases :
- Disparition de la virémie dans environ 50% des cas seulement
- Traitement prolongé de 6 à 12 mois
- Mauvaise tolérance
- Mauvais résultats en cas de cirrhose et de non réponse à une
bithérapie
Simeprevir
Sofosbuvir
2014
Daclatasvir
Faldaprevir
2015
Antiviraux d’action directe
de nouvelle génération
Cibles potentielles des antiviraux d’action directe
« …buvir »
« …previr »
« …asvir »
Asselah T et al. Liver international 2009
Molécules en développement …
Bourlière M et al. Ther Adv Infect 2013
Médicaments disponibles en 2014 (et probablement en 2015)
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Inhibiteurs de protéase :
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Simeprevir (ATU)
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(ABT-450/Ritonavir)
Inhibiteurs de NS5A :
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Daclatasvir (ATU)
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(Ledipasvir, Ombitasvir)
Inhibiteurs de NS5B :
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Sofosbuvir (AMM en janvier 2014)
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Prescription selon les indications de l’ATU
(Dasabuvir)
Intérêts des antiviraux d’action directe de nouvelle génération
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Efficacité proche de 100%
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Schémas thérapeutiques associant plusieurs molécules
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Avec ou sans IFN, avec ou sans Ribavirine
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Activité pan-génotypique
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Simplification d’administration
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1 à 2 prises quotidiennes
Voie orale
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Meilleur profil de tolérance
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Traitement plus court
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12 semaines dans la majorité des cas
Parfois jusqu’à 24 semaines
Schémas thérapeutiques recommandés (Mai 2014)
RVS 81%
RVS 100%
RVS 91%
RVS 100%
RVS 92%
RVS 89%
RVS 100%
RVS 100%
Eradication de l’infection virale C : un objectif réaliste ?
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Plusieurs facteurs en dépendent :
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Capacité du système à dépister les sujets atteints d’une hépatite chronique
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Capacité du système à orienter les patients diagnostiqués vers une prise en
charge adaptée
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Accès au traitement de tous les patients atteints d’une hépatite chronique
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Efficacité du traitement en pratique courante
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Efficience de la stratégie thérapeutique
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Capacité à limiter le risque de réinfection chez les patients ayant été
traités, au moyen d’une stratégie de réduction des risques efficace
Conclusion
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Hépatite C : Enfin « presque » la guérison pour tous
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Efficacité thérapeutique proche de 100%
Bonne tolérance
Problématiques non résolues
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Identification et prise en charge de tous les patients atteints
Renforcement des mesures de dépistage et de prévention
Soutenabilité financière par la solidarité nationale ?
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Réduction du coût des traitements +++
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Sofosbuvir : environ 56 000 € pour 3 mois
Simeprevir : environ 35 000 € pour 3 mois
Attente des recommandations de l’AFEF prévues en mai 2015

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