3.CORRIGE Digestif 19.02.14

DIGESTIF - Hépatomégalie
19/02/2014
GUERRINI Serena
Digestif : HEPATOMÉGALIE
Pr DAHAN
8 pages
Relecteur 5
HÉPATOMÉGALIE
Plan
A. DÉFINITION
B. EXAMEN CLINIQUE
C. DIAGNOSTIQUE
I- Interrogatoire
II- Examen clinique
D. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
I- Echographie
II- Bilan biologique
III- Autres examens d’imagerie
IV-PBH
E- ETIOLOGIE
F- COMMENT ORIENTER LE DIAGNOSTIC ?
A. DÉFINITION
Une hépatomégalie correspond à une augmentation du volume du foie. Le volume du foie est différent d’un
individu à l’autre
On prend des repères anatomiques pour évaluer l’augmentation de volume qui peut être : diffuse ou porter sur
un secteur ou un lobe du foie (lobe gauche augmenté et lobe droit normal).
B. EXAMEN CLINIQUE
Théoriquement on considère qu’il y a augmentation du foie lorsque la projection sur la ligne médioclaviculaire est supérieure à 12cm entre la limite supérieure de la matité hépatique et le bord inférieur
gauche du foie qu'on palpe en sous costale.
En pratique, on mesure le débord hépatique (foie qui déborde des côtes de x cm au niveau de l’hypochondre
droit ; on mesure rarement le bord inférieur ou supérieur)
Cependant, au niveau de l'hypochondre droit il n’y a pas que le foie, et il ne faut pas confondre l'hépatomégalie
avec :
- néphromégalie liée à une tumeur du rein
- masse colique, tumeur du colon (angle colique droit ou colon transverse)
- tumeur abdominale (pancréas, estomac)
→ Il faut toujours compléter par une échographie !
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Flèche hépatique
On percute le thorax de haut en bas, au niveau du poumon on doit normalement entendre un tympanisme, si on
entend une matité cela correspond au foie. Lorsque l’on entend une matité il faut tracer un trait au crayon, ce
qui correspond au bord supérieur. Puis on cherche le bord inférieur par palpation dans l’hypochondre droit
sous-costal et on trace un autre trait à l’état normal on ne peut pas sentir le foie.
Le débord hépatique
Le débord hépatique est beaucoup plus reproductible. À gauche on ne palpera rien (ventre dépressible).
Quand on décèle une hépatomégalie, on complète l'examen par une échographie.
Echographie
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On mesure la flèche hépatique sur la coupe où on voit le rein comme ça tout le monde mesure la même chose
par convention.
C. DIAGNOSTIQUE
I- Interrogatoire
Lorsqu’un patient se présente avec une hépatomégalie il peut le palper lui même soit il vient pour autre chose
il faut faire un interrogatoire orienté, questionner sur ses antécédents :
• Consommation d'alcool il faut penser à une cirrhose alcoolique qui est la première cause de cirrhose,
mais la cirrhose peut aussi être causée par une hépatite. Il ne faut pas oublier que les patients peuvent
mentir sur la consommation d’alcool : il faut être insistant questionner sur les apéritifs, consommation
de vin pendant le repas, whisky le soir….
• Facteurs de risque de contamination hépatique rapports non protégés , transfusion, vaccination
contre hépatite B ?
• Dépistage de syndrome métabolique anomalie hépatique liée à des problèmes métaboliques de type
obésité ou dyslipidémie.
Il faut chercher les signes de cirrhose, et les signes associés à une Hépatomégalie : notamment un syndrome
inflammatoire avec fièvre, sueur, altération de l’état général , perte de poids, douleur.
II- Examen clinique
Il faut faire un examen clinique complet.
Il faut chercher des signes de maladies chroniques du foie apparentées surtout à la cirrhose :
• recherche reflux Hépato-Jugulaire (lors d'une insuffisance cardiaque, on a un gros foie car le coeur ne
pompe pas bien et on a un reflue au niveau de la VCI . Si on appuie sur le foie on a alors la jugulaire
qui gonfle)
• recherche d’une douleur à la palpation, le cirrhotique n’ a pas mal mais une tumeur hépatique fait mal
parce que tension sur la capsule hépatique.
L’échographie est un prolongement de l’examen clinique car sur une cirrhose il peut y avoir un cancer .
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D. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
I- Echographie +++++
II- Bilan biologique
On réalise un bilan classique (NFS, plaquettes, ionogramme et créatinine) et bilan hépatique avec dosage :
- Transaminase (ASAT et ALAT) qui augmentent quand il y a une cytolyse hépatique. (La cytolyse se traduit
par une libération au niveau sanguin d’enzymes hépatiques due à la destruction des cellules lors d'une épatite
par exmple: les transaminases)
- γGT et PAL (phosphatase alcaline) : augmentent en cas de cholestase (blocage des voies biliaires) qui peut
être ictérique ou anictérique (dosage de la bilirubine pour déterminer cela)
- Bilirubine : augmente en cas cas de cholestase icétrique
III- Autres examens d’imagerie
On utilise surtout le scanner (TDM) ++++. On peut y voir : un gros foie, des anomalies intra hépatiques de
type tumorales, des anomalies du poumon, tumeurs coliques qui peuvent donner des métastase hépatiques avec
hépatomégalie)
⇒ On réalise un bilan étiologique
On peut également faire une IRM avec exactement les mêmes indications.
IV-PBH
⇒ ponction biopsie hépatique
Avant on utilisait la PBH pour le diagnostic de cirrhose, maintenant on ne l'utilise plus trop. On réalise plutôt
des fibroscan (échographie qui permet d’apprécier la texture du fois donnant le degré de fibrose).
NB : La cirrhose est une fibrose du foie.
La PBH est intéressante si il y a une cible à biopsier comme par exemple une tumeur : primitive (carcinome
hépato-cellulaire) ou métastase d’un autre cancer.
La biopsie hépatique est surtout écho guidée si il y a une lésion (on n’utilise pas pour une maladie chronique).
E- ETIOLOGIE
Cause d’augmentation homogène
– cirrhose +++
– hépatite aigue ou chronique
– stéatose hépatique (surcharge en gras du foie) et stéatohépatite
– foie congestif d'IC
– hémochromatose (surcharge en fer du foie),
– cholestase prolongée
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Cause d’augmentation hétérogène
– cirrhose avec nodule de génération (rare)
– tumeur béningne (kyste...)
– polykystose hépatiques
– abcès du foie
– tumeur malignes (cancer primitif (CHC = carcinome hépato cellulaire) ou secondaire (métastases))
⇒ foie de cirrhose : caractérisé une forme bosselée , hypertrophie du lobe de spiegel
⇒ thrombus sur la veine porte caractéristique des cirrhoses (cirrhose souvent caractérisé par une thrombose
porte)
⇒ métastase hépatique
⇒ Tumeur du foie
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Kyste et abcès du foie :
Le kyste est plus rond et plus liquidien (avant c’était du tissulaire )
Abcès = air dans l’abcès produit par les bactéries « pas normal d’avoir de l’air dans le foie »
Polykistose hépatique = maladie caractérisée par la présence de nombreux kystes. On ne voit presque plus le
foie. Cela donne de très gros foie, très mou, très souple, pas d’allure tumorale.
Les kystes sont bénins, sauf quand on en a trop.
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F- COMMENT ORIENTER LE DIAGNOSTIC ?
→ Hépatomégalie Homogène ?
Oui ⇒ 1ère cause = cirrhose
On fait alors un bilan : sérologie virale, interrogatoire sur l’alcool, signes cliniques de cirrhose
→ Hépatomégalie hétérogène ?
On recherche d’abord une maladie chronique du foie
• Si oui : on recherche d'abord une maladie évidente ou connue (cirrhose).
si Hépatomégalie hétérogène sur une cirrhose alors il faut suspecter une apparition de tumeur
La cirrhose est la première cause du cancer du foie (CHC)
• Si non :
- la 1ère cause est la tumeur : bénigne (donne angiome et adénome, HNF), maligne ++++ primitive (CHC) ou
secondaire (métastase) fait penser à cancer digestif
- deuxième cause : lésion kystique
Diagramme
CHC : carcinome hépato cellulaire (cancer primitif)
HNF : hyperplasie nodulaire focale chez la femme
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