SIN site ISEI Belges et UE 2014-2015

BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS - Site ISEI (Woluwe St-Lambert)
CANDIDATS BELGES ET DE L’U.E.
DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION 2014-2015
Votre demande d'inscription sera acceptée aux conditions suivantes :
REMISE ET VERIFICATION
VERIFICATION DE VOTRE DOSSIER ADMINISTRATIF
ADMINISTRATIF COMPLET
REMISE DE VOTRE PREUVE DE PAIEMENT
PAIEMENT DES FRAIS D’INSCRIPTION
DOSSIER ADMINISTRATIF
CONSEILS PRATIQUES ET
ET INFORMATIONS PREALABLES
PREALABLES
L’obtention de certains documents nécessite des délais : faites vos démarches à temps !
Assurez-vous du caractère complet de votre dossier et vérifiez les éventuelles mises à jour de
notre site avant de prendre rendez-vous pour l’inscription (un dossier incomplet= un dossier
non recevable).
En cas de situation particulière ou de nouvelle législation, l’institut se réserve le droit de
réclamer les documents complémentaires nécessaires.
Il est conseillé de conserver une copie de votre dossier administratif.
Réalisez vos photocopies en « noir et blanc » sur format A4 et vérifiez la lisibilité.
Présentez votre dossier selon l’ordre des documents énumérés ci-dessous.
Si vous êtes titulaire d’un diplôme obtenu en dehors de la Belgique, il est indispensable
d'introduire une demande d’équivalence auprès de la Fédération-Wallonie-Bruxelles :
www.equivalences.cfwb.be.
Si vous disposez de documents dans une autre langue que le français, le néerlandais ou
l’allemand, une traduction jurée vous sera demandée.
PARTIE 1 : Documents A COMPLETER
POUR TOUS
Bulletin d’inscription
Formulaire "Protection de la vie privée"
Certificat d'aptitude physique et tableau de vaccinations dûment complétés par le médecin traitant
SI DIPLOME SECONDAIRE OBTENU AVANT 2013-2014
Curriculum vitae
SI DIPLOME SECONDAIRE REDIGE DANS UNE AUTRE LANGUE QUE LE FRANCAIS
Formulaire d’inscription à l’examen de français (si non présenté antérieurement dans une Haute
Ecole ou Université de Belgique)
PARTIE 2 : Documents A RASSEMBLER
POUR TOUS
2 photos format carte d'identité avec NOM et prénom
COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité nationale en cours de validité
Candidat de moins de 18 ans : COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité nationale en cours de
validité du père/mère/tuteur légal qui signe le bulletin d’inscription.
COPIE du Titre d'accès : Diplôme d'études secondaires (CESS, Baccalauréat ou équivalent) :
• Diplôme obtenu en Belgique :
- soit CESS obtenu en 2014 : copie de la formule provisoire
(en cas d'inscription avant juillet ou de 2ème session : attestation de fréquentation scolaire)
- soit CESS obtenu avant 2014 : copie du diplôme définitif
- soit copie d'un titre équivalent
• Diplôme obtenu en dehors de la Belgique :
1) Copie du diplôme de fin d'études secondaires
(si Baccalauréat français obtenu en 2014 : copie du relevé de notes)
2) Copie RECTO et VERSO de la décision d'équivalence définitive
(si Baccalauréat français ou diplôme luxembourgeois : à défaut de l'équivalence :
- soit l’attestation de dépôt
- soit l’état d’avancement qui précise textuellement « votre dossier de demande d’équivalence est
COMPLET »
(si diplôme chinois : en complément : attestation APS)
ORIGINAL d’un extrait du casier judiciaire VIERGE délivré dans les 3 mois précédant la demande
d’inscription (Modèle 2 pour la Belgique, extrait n°3 pour la France)
COPIE d’un extrait d’acte de naissance
COPIE DE LA PREUVE DE PAIEMENT des frais d’inscription en cas de virement bancaire. Possibilité
de régler sur place par Bancontact pour les titulaires d’un compte bancaire en Belgique.
SI DIPLOME SECONDAIRE REDIGE DANS UNE AUTRE LANGUE QUE LE FRANÇAIS
Si études déjà effectuées dans une Haute Ecole ou Université de Belgique :
ORIGINAL de l’attestation de réussite à l’examen de français.
SI DIPLOME SECONDAIRE OBTENU AVANT 2013-2014
La preuve des activités APRÈS la fin des études secondaires (CESS/Bac), avec un maximum des 5
dernières années (justificatifs CONFORMES et ORIGINAUX; ne pas fournir d’attestation antérieure à
2009/2010).
ATTENTION ! Tout justificatif dont la signature est précédée de « pour » ou de « PO » n'est pas recevable.
Pour fournir des justificatifs CONFORMES, consultez l'ANNEXE « Justificatifs - Tableau
récapitulatif » ci-après ou téléchargez LE GUIDE sur notre site Internet.
Si vous avez déjà effectué une année d’études dans l’Enseignement supérieur en Communauté
française de Belgique : un document, délivré par l’établissement, attestant que toutes les dettes
envers celui-ci ont été apurées.
Si études déjà effectuées dans une Haute Ecole de Belgique :
ORIGINAL du "Bilan de santé PSE" émanant de l’établissement précédent
Si études de Bachelier en soins infirmiers déjà effectuées :
ORIGINAL du relevé des heures de stages
SI INSCRIPTION EN 2ème OU 3ème ANNEE
ORIGINAL de l’accord écrit de votre demande de passerelle
Votre dossier administratif est complet ? Prenez rendez-vous.
BULLETIN D’INSCRIPTION
NOUVEL ETUDIANT
Année académique 2014-2015
HAUTE ECOLE LEONARD DE VINCI - Matricule 2.339.700
Woluwe-Saint-Lambert
PARNASSE ISEI : IMPLANTATION
Louvain-la-Neuve
CATEGORIE : paramédicale
NOM :
Prénom(s) :
Né à (lieu+pays) :
, le (date de naissance) :
Sexe :
Nationalité :
Adresse : Rue, n°
Code postal :
Localité :
Pays :
Téléphone :
GSM :
Adresse e-mail :
N° national :
N° de carte d’identité :
Date de validité :
N° de compte bancaire (BIC/IBAN) :
Titulaire du compte :
Adresse du « kot » (éventuellement)
Adresse: Rue, n° :
Code postal :
Localité :
Téléphone :
GSM :
Titre requis (ex.: CESS) :
Date d’obtention :
Etablissement :
Code postal :
Localité :
- Je reconnais avoir reçu le projet pédagogique, social et culturel de la Haute Ecole, ainsi que le Règlement
des études et des examens de l’année en cours.
- Je reconnais que tant que je n’ai pas fourni tous les documents nécessaires à la constitution de mon dossier
administratif et tant que je ne me suis pas acquitté(e) des frais inhérents à l’inscription pour la date prévue
au Règlement des études, mon inscription à la Haute Ecole n’est que provisoire et je ne serai pas admis(e)
aux examens.
- Le DIS (droit d’inscription spécifique) n’est pas remboursé en cas d’abandon ou de départ, sauf s’il fait
suite à une décision administrative.
- J’ai pris connaissance de l’incompatibilité qu’il peut y avoir entre le statut d’étudiant et celui de chômeur
indemnisé (ou de demandeur d’emploi), sauf dérogation des autorités compétentes.
- Si je suis résident (Union européenne ou hors Union européenne), je suis conscient que pour poursuivre
des études en Belgique, je dois disposer d’un titre autorisant mon séjour sur le territoire belge.
- Si je m’inscris pour la première fois dans l’enseignement supérieur, je m’engage à subir les examens
médicaux organisés par la Haute Ecole.
- Je reconnais que mes nom(s), prénom(s), lieu et date de naissance sont sincères et exacts (tels que repris
sur le présent formulaire).
Pour l’année académique 2014-2015 je m’inscris en:
Bachelier Soins infirmiers
Date :
1ère
Bachelier - Sage-femme
2ème
3ème
4ème année
Spécialisation en………………………………………………
Signature de l’étudiant :
Signature d’un parent si étudiant de moins de 18 ans :
Document d’information relatif à la protection de la vie privée
Les données que vous nous communiquez lors de votre inscription seront reprises dans
différents traitements automatisés de données de la Haute Ecole Léonard de Vinci, de manière
conforme aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée
à l’égard de traitements de données à caractère personnel.
Ce document fait partie intégrante du Règlement des études.
Ces données sont indispensables à la gestion administrative de vos études à la Haute Ecole.
Elles sont réservées à un usage interne à la Haute Ecole.
Institut : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Elles pourront être transmises à des tiers (Administrations, éditeurs, autres Hautes Ecoles ou
universités, employeurs potentiels, …) dans la mesure où la Haute Ecole y est également tenue,
ou dans la mesure où cette transmission pourrait être utile au bon déroulement de vos études
ou de votre carrière professionnelle, auquel cas les autorités académiques devront l’avoir
autorisée.
Conformément aux articles 4, 9, 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992, vous pourrez
notamment, après justification de votre identité, avoir accès aux données reprises dans les
traitements de données à la Haute Ecole et, le cas échéant, les faire modifier par demande
écrite adressée au secrétariat de votre institut.
Pour ce qui concerne la collecte Saturn (1), le Ministère de la Communauté française respecte
les dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard
des traitements de données à caractère personnel (2).
La base de données Saturn peut être utilisée à des fins scientifiques ou statistiques.
Conformément à cette dernière, l’étudiant dispose d’un droit d’accès et de modification des
données le concernant en s’adressant à :
Ministère de la Communauté française
Administration générale de l’Enseignement et de la Recherche scientifique
Direction générale de l’Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique
Direction des Bases de données et de la Documentation
Rue A. Lavallée, 1
1080 Bruxelles
Tél. : 02 690 87 82 - Fax : 02 690 87 60
Courriel : [email protected]
(1) Saturn est une collecte d’information relative à la population étudiante destinée à la
Direction générale de l’Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique, à
l’Observatoire de l’enseignement supérieur et au service des Statistiques de l’ETNIC.
(2) La déclaration auprès de la Commission de protection de la vie privée d’un traitement
automatisé de données à caractère personnel relatif à Saturn (numéro d’identification du
traitement : VT005000666) peut être consultée à l’adresse suivante :
https://www.privacycommission.be/elg/publicRegister.htm?decArchiveId=28975
Lors de manifestations organisées par la Haute Ecole Léonard de Vinci, vous êtes susceptible
d’être pris en photo. Ces clichés pourront être utilisés dans le cadre des actions d’information
de la Haute Ecole (brochures, site internet, annonces presse …) conformément à la loi du 8
décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard de traitements de données à
caractère personnel.
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Section et année d’études : ………………………………………………………………………………………………………
Je déclare avoir pris connaissance des informations en page 1 et en accepter les termes.
Par ailleurs, en dehors de la gestion administrative de mes études et de l’usage interne de
mes données à la Haute Ecole Léonard de Vinci, j’autorise :
- l’envoi de mes coordonnées personnelles à des employeurs
potentiels, organisations de congrès ou de formations
complémentaires, groupements professionnels, associations de
diplômés.
oui
non
- l’envoi de mes résultats en cas de réussite uniquement à mon
école secondaire (nom et mention).
oui
non
- la transmission de mes données pour l’envoi d’informations
publicitaires en lien avec la profession ou les études.
oui
non
Sauf avis contraire de ma part, la présente déclaration sera d’application toute la durée de
mes études.
Lu et approuvé,
Fait à …………………………………………………………………, le …………………………………………………
Signature :
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE
A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT
Chaque étudiant doit également faire remplir son tableau de vaccinations
Je soussigné(e) .................................................................................................... ,
Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) et examiné(e), que
Mademoiselle/Madame/Monsieur
(1)
: .........................................................................
.............................................................................................................................
né(e) à : ............................................................ , le : .........................................
possède les aptitudes physiques et mentales pour entamer/poursuivre les études de
Bachelier en Soins infirmiers
Bachelier - Sage-femme
Spécialisation en ……………………………………………………………………………………………………
CACHET DU MEDECIN :
(1) Barrer la mention inutile
DATE ET SIGNATURE :
(1)
:
Tableau de vaccination
Certificat d’aptitude aux études délivré :
oui / non
Statut vaccinal de l’étudiant au …………………………………… (date de l’examen)
Vaccination réalisée dans la petite enfance
(y compris rappels de 6ans)
En ordre
OUI / NON / inconnu
OUI
(*)
NON
Vaccination réalisée dans la petite enfance
(y compris rappels de 6ans)
La vaccination contre l’Hépatite B est obligatoire lors des stages.
La mise en ordre doit être réalisée lors de la première année de cours.
Date du dernier rappel
Polio
Diphtérie
Rappel
prévu
Date du dernier rappel
Si votre patient n’a jamais été vacciné contre l’hépatite B
Si votre patient a été vacciné mais présente un taux d’Ac < à 10
OUI
Il peut bénéficier d’un remboursement par le Fonds
des Maladies Professionnelles (F.M.P.)
pour une vaccination complète (hépatite B ou hépatite
A+B) ou une dose de rappel.
NON
OUI / NON / inconnu
Date du dernier rappel
Tétanos
OUI
NON
Date du dernier rappel
Coqueluch
e
Dose 1
Dose 1
Dose 2
Dose 2
Si Sérologie :
Date :
Taux :
Rougeole
Dose 1
Dose 2
Si Sérologie :
Dose 1
Dose 2
Si Sérologie :
Dose 1
Dose 2
Date :
Taux :
Dose 1
Dose 2
Dose 3
Hépatite
B
Dose 1
Hépatite
A+B
Dose 2
Dose 3
Doses
supplémentaire
s
Date :
Taux :
Doses
supplémentaire
s
Date :
Taux :
Autres
OUI
NON
Si Sérologie :
Méningite C
OUI
NON
(*)
Date de l’examen :
(*)
Cachet et signature du médecin traitant :
OUI
NON
Doses reçues + résultats des tests tuberculiniques si connus
Les vaccins encadrés en gras semblent particulièrement importants pour les
étudiants qui s’orientent vers une carrière paramédicale.
OUI
NON
Si Sérologie :
Dose 1
OUI
NON
Si Sérologie :
Hépatite
A
OUI
NON
Date :
Taux :
Oreillons
Aucune vaccination contre l’hépatite ne doit donc être entreprise à l’inscription,
avant qu’un dossier ne soit introduit auprès du FMP.
Le service PSE se charge d’introduire ce dossier pour les étudiants concernés.
Après accord écrit du FMP, la vaccination peut être faite soit par le médecin traitant
soit par le service PSE au sein de l'ISEI.
OUI
NON
Date :
Taux :
Rubéole
BCG
OUI
NON
CURRICULUM VITAE
Année académique
Activité/Inactivité
Temps d’occupation
Si Etudes
Si Etudes
Par ex : emploi, études,
chômage, …
Par ex : temps plein ou
heures/semaine
année +
orientation
E = Echec
R = Réussite
2012-2013
Détaillant vos activités après vos études secondaires (CESS/Baccalauréat), année par année et sans interruption
L’Etude de votre dossier ne pourra s’effectuer qu’après remise de ce curriculum vitae dûment complété et
accompagné des pièces justificatives numérotées et classées par ordre chronologique.
Année académique
2009-2010
Septembre 2009
Octobre 2009
Novembre 2009
Décembre 2009
Janvier 2010
Février 2010
Mars 2010
Avril 2010
Mai 2010
Juin 2010
Juillet - Août 2010
2010-2011
Septembre 2010
Octobre 2010
Novembre 2010
Décembre 2010
Janvier 2011
Février 2011
Mars 2011
Avril 2011
Mai 2011
Juin 2011
Juillet - Août 2011
2011-2012
Septembre 2011
Octobre 2011
Novembre 2011
Décembre 2011
Janvier 2012
Février 2012
Mars 2012
Avril 2012
Mai 2012
Juin 2012
Juillet - Août 2012
Activité/Inactivité
Temps d’occupation
Si Etudes
Si Etudes
Par ex : emploi, études,
chômage, …
Par ex : temps plein ou
heures/semaine
année +
orientation
E = Echec
R = Réussite
Numéro
de
Justificatif
Septembre 2012
Octobre 2012
Novembre 2012
Décembre 2012
Janvier 2013
Février 2013
Mars 2013
Avril 2013
Mai 2013
Juin 2013
Juillet - Août 2013
2013-2014
Septembre 2013
Octobre 2013
Novembre 2013
Décembre 2013
Janvier 2014
Février 2014
Mars 2014
Avril 2014
Mai 2014
Juin 2014
Juillet - Août 2014
Si études secondaires effectuées avant l’année académique 2009-2010 (noter brièvement)
2008-2009 :
2007-2008 :
2006-2007 :
2005-2006 :
2004-2005 :
2003-2004 :
2002-2003 :
2001-2002 :
Numéro
de
Justificatif
Nom de l’établissement : HAUTE ECOLE LEONARD
DE
VINCI
ATTESTATION
EXAMEN DE MAÎTRISE SUFFISANTE DE LA LANGUE FRANCAISE
En application de l’arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 28 octobre 2010 relatif aux examens de
maîtrise suffisante de la langue française dans l’enseignement supérieur,
je soussigné(e) VANDERWAUWEN VALERIE
(qualité) Gestionnaire administrative des affaires étudiantes
Haute Ecole Léonard de Vinci, Place de l’Alma, 2 -1200 Bruxelles
atteste que
M./Mme/Melle(*) NOM, Prénom : ........................................................................................................................
né(e) le ......................................................... à ..................................................................................................
de nationalité............................................................... , titulaire du certificat ou diplôme : .......................................
délivré par (institution et pays) ...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
•
a pris inscription pour présenter l’examen de maîtrise suffisante de la langue française :
1er cycle (niveau B2) / 2e cycle (niveau C1)
•
(*)
, organisé le
a été informé(e) que, conformément aux dispositions des articles 5 et 11 de l’arrêté précité, il(elle) s’engage à
ne présenter l’examen que deux fois au cours de la même année académique. En cas de non respect de
cette disposition, il(elle) ne pourra pas participer aux examens des sessions de l’année académique à
laquelle il(elle) est inscrit(e).
Fait à
, le
L’étudiant(e),
Pour la Haute Ecole / l’Ecole supérieure des Arts
l’autorité compétente, (Cachet de l’autorité)
RESULTAT DE L’EXAMEN
Réussite(*)
Echec(*)
(*)
,
Non présenté(*)
En Communauté française de Belgique, la réussite de l’examen de MSLF de niveau B2 donne accès aux épreuves d’une année
d’études de 1er cycle dans toutes les Hautes Ecoles et Universités ; la réussite de l’examen de MSLF de niveau C1 donne accès
aux épreuves d’une année d’études de master à finalité didactique ou de l’agrégation de l’enseignement secondaire supérieur
dans toutes les Ecoles supérieures des Arts, Hautes Ecoles et Universités.
(*) Biffer la ou les mention(s) inutile(s).
Haute Ecole Léonard de Vinci asbl – Matricule 2.339.700
Place de l'Alma, 2 – 1200 Bruxelles
Tél: 02/761.06.80 – Fax: 02/761.06.88 – www.vinci.be

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