INFARCTUS DU MYOCARDE Dr ABI KHALIL Wissam Service de cardiologie CHU ANGERS Septembre 2014 EPIDEMIOLOGIE • Maladies cardio-vasculaires: Première cause de mortalité en France • FDR cardio-vasculaires bien identifiés (tabagisme, dyslipidémie, HTA, diabète, obésité, sédentarité, stress…) • La fréquence de l’IDM varie selon: Sexe (80% d’hommes) Age Pays Habitudes alimentaires • Depuis la mise en route des stratégies de reperméabilisation artérielle précoce (thrombolyse, angioplastie…) et de la prise en charge médicamenteuse à la sortie de l’hôpital (ß bloquants, aspirine…), le taux de décès a tendance à diminuer, mais reste très variable d’une région à l’autre PHYSIOPATHOLOGIE • Occlusion complète et brutale d’une artère coronaire par un thrombus dans 90 % des cas • Thrombose survenant en général sur une plaque d’athérome préexistante • Rupture de la plaque athéromateuse (ulcération ou fissuration) à l’origine de la thrombose PHYSIOPATHOLOGIE • Une occlusion coronaire entraîne une nécrose de la superficie du territoire myocardique, débutant par la région sous-endocardique. • Au bout de 3 à 6 heures, la nécrose va s’étendre en épaisseur vers le territoire sousépicardique. • Au-delà de la 6ème heure, la nécrose est transmurale. • Ainsi le pourcentage de myocarde nécrosé peut être estimé à 40 % à la première heure et 60 % à la 3ème heure. EXTENSION DE LA NECROSE AVEC LE TEMPS DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE • Forme Typique Douleur précordiale rétrosternale Survenant au repos (le matin) Résistante aux dérivés nitrés (administrés en sub lingual) Durant > 20 minutes. DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE UN SEUL EXAMEN A REALISER ECG 18 Dérivations LOCALISATION DE L’IDM A L’ECG TOPOGRAPHIE DERIVATIONS ECG CORONAIRE OCCLUSE ANTERIEUR -Apical -Ant-Septo-apical -Antérieur -Antérieur étendu V3-V4 V1-V4 V1-V6 V1-V6, D1-aVL INFERIEUR D2-D3-aVF LATERAL -Haut -Bas D1-aVL V5-V6 DIAGONALE CIRCONFLEXE POSTERIEUR ou BASAL V7-V8-V9 CIRCONFLEXE DISTALE VENTRICULE DROIT V3R-V4R CORONAIRE DROITE IVA DISTALE IVA PROXIMALE IVA PROXIMALE CORONAIRE DROITE ARTERES CORONAIRES Tronc commun Circonflexe Coronaire droite Inter Ventriculaire Antérieure Diagonale DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE EVOLUTION DES ANOMALIES ECG • H0-H1: Ondes T amples positives pointues, symétriques • H1-H3: Sus décalage du segment ST classique onde de Pardee • > H3: onde Q de nécrose, large et profonde DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE EVOLUTION DES MARQUEURS BIOLOGIQUES PREMIERE ELEVATION ENZYMATIQUE: H3 AUCUN INTERET POUR LA PRISE EN CHARGE INFARCTUS DU MYOCARDE TIME IS MYOCARDIUM TRAITEMENT RETARDÉ = TRAITEMENT ABSENT Appel médical PréHôpital HOPITAL PERTE DES MYOCYTES Délai du traitement de reperfusion Salle de KT INFARCTUS DU MYOCARDE TIME IS MYOCARDIUM INFARCTUS DU MYOCARDE TIME IS MYOCARDIUM OBJECTIF DU TRAITEMENT Ouverture de l’artère responsable de l’infarctus soit par la thrombolyse soit par l’angioplastie, soit l’association des 2 traitements. TRAITEMENT DE L’IDM MISE EN CONDITION • Calmer le patient • Calmer la douleur : morphine sous cutanée ou intraveineuse • S’abstenir de toute injection intramusculaire +++ • Expliquer au patient les gestes réalisés • Interdire au patient tout effort pour participer à sa mise en condition • Pose de 2 VVP systématiques • Prélèvement pour bilan de coagulation, au moment de l’abord veineux • Oxygénothérapie au masque en cas de SpO2 basse • Mise en condition : ECG 15 à 18 dérivations TRAITEMENT DE L’IDM TRAITEMENT MEDICAL • SEDATION ET ANALGESIE Morphine • ANTIAGREGATION PLAQUETTAIRE Aspirine 250-500 mg Clopidogrel 300 mg, Ticagrelor, Prasugrel • ANTICOAGULANT HBPM 2mg/Kg en 2 injections S/C HNF 100 UI/Kg en bolus IV 500UI/Kg/24H IVSE Bivalirudine TRAITEMENT DE L’IDM TRAITEMENT DE REPERFUSION • THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE • ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE (ATC) Critères d’efficacité - Sédation de la douleur - Régression voire disparition du sus décalage ST - Apparition de troubles du rythme ventriculaires (RIVA:Rythme IdioVentriculaire Accéléré Tachycardie ventriculaire lente 80- 100/mn) - Flux coronaire normal TRAITEMENT DE REPERFUSION PAR THROMBOLYSE CI ABSOLUES Hémorragie récente ATCD d'Hémorragie cérébrale ou cérébroméningée Tumeur ou abcès cérébral Intervention neurochirurgicale récente CI RELATIVES AVC ischémique < 2 semaines Hémorragie digestive (<6 mois) Anomalies sévères de coagulation Thrombopénie < 100000/mm3 Chir ou traumatisme majeur <1 sem Grossesse HTA sévère non contrôlée Geste invasif (biopsie, ponction, Gaz du sang) de localisation non compressible (<1 semaine) TRAITEMENT DE REPERFUSION PAR ATC • En première intention (ATC primaire) • Echec du traitement thrombolytique (ATC de sauvetage) • Avantages par rapport à la thrombolyse: - Taux de reperméabilité coronaire plus élevé (90%) - Réduction plus importante de l’étendue de la nécrose, - Traitement de l’occlusion thrombotique et de la sténose athéromateuse sous jacente - Diminution du risque hémorragique TRAITEMENT DE REPERFUSION PAR ATC L’ATC primaire doit être tentée chaque fois que cela est possible. Elle nécessite cependant un plateau technique expérimenté disponible 24h sur 24 et dans un délai < 6 heures. OBJECTIF DU TRAITEMENT DE REPERFUSION THROMBOLYSE ANGIOPLASTIE PRIMAIRE ARTERE OUVERTE TRAITEMENT REUSSI TISSU REPERFUSE MYOCARDE SAUVE TRAITEMENT DE L’IDM PHASE POST-HOSPITALIERE ORDONNANCE DE SORTIE • B bloquant Carvédilol 25-50 mg/j Métoprolol 50-200 mg/j • Aspirine Kardégic * 75-160 mg/j • Statine Pravastatine 40 mg/j Atorvastatine 40-80 mg/j • Inhibiteur de l’enzyme de conversion Ramipril 5-10 mg/j Périndopril 4-8 mg/j • Clopidogrel Plavix* 75 mg/j TRAITEMENT DE L’IDM PHASE POST HOSPITALIERE TRAITEMENT DES FDR CARDIOVASCULAIRES • Arrêt du tabac • Règles hygiéno-diététiques • Activité sportive ou physique régulière (>30min/j) • Lutte contre la sédentarité • Régime diabétique et hypolipémiant • Traitement HTA • Traitement ADO ou INSULINE • Traitement hypolipémiant
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