Conflits d’intérêt Speaker’s name: Thomas Cuisset, MD, PhD X I have the following poten>al conflicts of interest to report Consul)ng Astra Zeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medicines Company Lecture Fee and Travels expenses AbboD Vascular, Astra Zeneca, Biotronik, Boston Scien)fic, Cordis, Daichi Sankyo, Edwards, Eli Lilly, Iroko Cardio, Medtronic, Servier, Terumo ❒ I do not have any poten>al conflict of interest IDM: Mieux vaut un bon stent nu ! Thomas CUISSET Cardiologie, CHU Timone High Tech, Janvier 2014, Marseille Cas Clinique -‐ Homme 68 ans, non diabé>que -‐ STEMI antérieur H3 -‐ Voie radiale -‐ Occlusion IVA1 monotronculaire Cas Clinique: stent nu ou ac)f ? -‐ JL 3.5 6F -‐ HNF + DAPT -‐ GPIIbIIIa -‐ Thromboaspira>on Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » Conséquences de resténose Un )ers de resténose se présente sous la forme d’un SCA Am Heart J 2006 Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » Non Compliance AAP Risque thrombose aigüe et subaigüe iden)que BMS et DES Si vraiment un doute… pas de stent du tout ! Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis ‘obligé’ de faire 1 an de bithérapie » DAPT et STEMI-‐DES DAPT dura>on et DES • Registres: pas d’effet après 6 mois entre arrêt clopidogrel et TS • Etudes randomisées: Pas de sur risque à bithérapie de 6 mois • Analyse post Hoc: données rassurantes sur 6 et 3 mois… voire 1 mois → Raccourcissement possible bithérapie avec nouveaux DES DAPT dura>on et STEMI • Durée spécifique pour STEMI quelque soit le stent Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis obligé de faire 1 an de bithérapie » « Avec un stent ac)f dans l’IDM, il y a plus de thrombose, c’est prouvé ! » Malapposi)on de stent Environnement thrombo)que Sous es)ma)on calibre vaisseau DES première généra)on dans STEMI REGISTRE GRACE 8 6 p<0.01 4 6.3% DES 2 0 BMS 1.6% Mortalité 6-‐24 mois Surmortalité tardive avec DES dans STEMI Steg et al. Eur Heart J 2009 DES première généra)on dans STEMI: ETUDES 15 essais BMS vs DES chez 7843 pa)ents STEMI Favors SES/PES Favors BMS Kalesan et al. Eur Heart J 2012 DES seconde généra)on dans STEMI: ETUDES EXAMINATION COMFORTABLE AMI Death, MI, any Revasc Cardiac Death, TV-‐MI, ci-‐TLR Sabaté M et al. Lancet 2012 Räber L et al. JAMA 2012 DES seconde généra)on dans STEMI: ETUDES EXAMINATION COMFORTABLE AMI p=0.02 BMS EES Definite or probable stent thrombosis Sabaté M et al. Lancet 2012 TV Reinfarc)on Räber L et al. JAMA 2012 DES seconde généra)on dans STEMI Analyse poolée EXAMINATION / COMFORTABLE AMI 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 All-Cause Death Meta-‐analyses HR, 0.76 (95% CI, 0.61-‐0.96) P=0.019 Bare-‐metal stent All-‐cause Death (%) Pa)ent-‐oriented Composite Outcome (%) All-Cause Death, MI, or Revasc Drug-‐elu)ng stent 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Days since index procedure 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 365 Reinfarc)on (%) Revascularisa)on (%) Bare-‐metal stent Drug-‐elu)ng stent 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Days since index procedure Drug-‐elu)ng stent 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Days since index procedure 365 Repeat Revascularization Meta-‐analyses HR, 0.58 (95% CI, 0.34-‐1.00) P=0.050 0 Bare-‐metal stent 0 Reinfarction 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Meta-‐analyses HR, 0.90 (95% CI, 0.60-‐1.35) P=0.92 365 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Meta-‐analyses HR, 0.67 (95% CI, 0.51-‐0.88) P=0.005 Bare-‐metal stent Drug-‐elu)ng stent 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Days since index procedure 365 BrugaleDa S et al. JACC CV Interv 2013 Données DES dans STEMI • Signal pour plus thrombose tardive DES première généra)on • Données rassurantes avec DES seconde généra)on • A confirmer par résultats à long terme (> 1 AN) Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis obligé de faire 1 an de bithérapie » « Avec un stent ac)f dans l’IDM, il y a plus de thrombose » « Dans une artère de 3.5 mm, aucun intérêt de meDre un stent ac)f » Stent ac>f dans vaisseau gros calibre Nouvelle revascularisa)on Bénéfice DES dans vaisseau ≥ 3.0 mm, sans sur risque de thrombose BASKET PROVE N=2314, VD≥ 3.0 mm, 30% STEMI Kaiser et al, NEJM 2010 Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis obligé de faire 1 an de bithérapie » « Avec un stent ac)f dans l’IDM, il y a plus de thrombose » « Dans une artère de 3.5 mm, aucun intérêt de meDre un stent ac)f » « Parce que c’est recommandé par les guidelines » Stent ac)f de première inten)on dans l’IDM Steg et al, EHJ 2012 Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis obligé de faire 1 an de bithérapie » « Avec un stent ac)f dans l’IDM, il y a plus de thrombose » « Dans une artère de 3.5 mm, aucun intérêt de meDre un stent ac)f » « Parce que c’est recommandé par les guidelines » « Parce que je préfère suivre les recommanda)ons de l’HAS » STEMI: 1 an de bithérapie quelque soit le stent Lésion>15 mm Vaisseau<3 mm Diabète Lésion<15 mm Vaisseau>3 mm Non diabé>que Basé sur quelles données ? HAS 2013 Mieux vaut un bon stent nu ! « Dans l’IDM, la resténose, c’est pas le problème et c’est pas grave » « Dans l’IDM, la compliance est incertaine donc mieux vaut un stent nu » « Si je mets un stent ac)f, je suis obligé de faire 1 an de bithérapie » « Avec un stent ac)f dans l’IDM, il y a plus de thrombose, c’est prouvé » « Parce que c’est recommandé par les guidelines » « Dans une artère de 3.5 mm, aucun intérêt de meDre un stent ac)f » « Parce que je préfère suivre les recommanda)ons de l’HAS » FAUX FAUX FAUX FAUX FAUX FAUX Cas Clinique: Résultat Final DES 3.5-‐15 nouvelle généra)on Evolu)on de nos pra)ques Taux de stent ac)f dans angioplas)e primaire (Timone, Marseille) Merci de votre aDen)on
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