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Quadrimed 2014
Syndrome coronarien aigu :
prise en charge actuelle
G. Girod
Dr Grégoire Girod
Service de cardiologie
Centre hospitalier du Valais romand
Hôpital du Valais
Avenue du Grand Champsec 86
1951 Sion
[email protected]
Tableau 2. Diagnostic différentiel
des douleurs thoraciques aiguës
Tableau 1. Définition universelle
de l’infarctus du myocarde
BBG : bloc de branche gauche.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 292-3
introduction
L’angor instable, l’infarctus sans élévation du segment ST (NSTEMI) et l’infarctus avec élévation du segment ST
(STEMI) sont les trois formes de présentation du syndrome coronarien aigu (SCA).
Le succès de la prise en charge du SCA réside dans son diagnostic précoce, puisque
le bénéfice du traitement est d’autant plus
grand qu’il est instauré plus rapidement.
Pour les patients qui se présentent directe-
•Elévation et/ou chute des enzymes cardiaques
(troponine de préférence) avec au moins une
valeur au-delà du 99e percentile de la limite
supérieure de la norme avec au moins des
critères suivants :
– symptômes d’ischémie
– altérations nouvelles du segment ST-T ou
BBG nouveau
– apparition d’ondes Q pathologiques à l’ECG
– imagerie montrant une perte de substance
myocardique nouvelle ou trouble nouveau
de la cinétique segmentaire
– mise en évidence d’un thrombus nouveau à
la coronarographie ou à l’autopsie
•Décès avec symptômes d’ischémie et modifications ECG ou BBG nouveau, avant que les
enzymes n’aient pu s’élever
•Thrombose de stent visualisée à la coronarographie ou à l’autopsie dans le contexte d’une
ischémie et élévation enzymatique
Douleurs cardiaques
•Ischémie ou infarctus aigu du myocarde
•Dissection aortique
•Péricardite
Douleurs pulmonaires
•Embolie pulmonaire et autres causes d’hypertension pulmonaire
Douleurs traumatiques
•Contusion myocardique
•Déchirure valvulaire
•Lésion aortique
Douleurs non cardiaques
•Douleur gastro-intestinale
•Douleur musculosquelettique
Douleurs thoraciques suspectes de SCA
But = 10 minutes
Accès vasculaire
Triage rapide
Anamnèse dirigée
Prise de sang avec biomarqueurs
Aspirine 500 mg IV bolus
Monitoring ECG
Nitroglycérine 1 cp
Oxygène continu pour SaO2 L 94%
Morphine 2-4 mg IV, puis 2-8 mg/5-15 minutes (max 0,1 mg/kg)
ECG 12 pistes initial : si pas de diagnostic,
répéter à 5-10 minutes d’intervalle
Elévation du segment ST ou BBG nouveau (STEMI)
• Brilique 180 mg ou Efient 60 mg
• Clexane IV 0,5 mg/kg ou héparine 70 U/kg
• Bétabloquant si pas contre-indiqué
• Nitrés IV si persistance de douleurs rétrosternales
Forte suspicion d’ischémie sans élévation du segment
ST (NSTEMI)
• Brilique 2 x 90 mg/jour ou Plavix 75 mg/jour
• Arixtra 2,5 mg SC ou Clexane 1 mg/kg 2 x/jour
• Bêtabloquant si pas contre-indiqué
• IEC, statines
• Surveillance avec ECG continu
• Répéter ECG et troponine T HS à 3 et 6 heures
Evidence d’ischémie/infarctus
Patients à haut risque :
• Sous-décalage ST
• Elévation de la troponine
• DRS persistantes
• Instabilité hémodynamique
• Arythmies malignes
Angioplastie primaire dans les 90 minutes
ECG normal ou non diagnostique et biomarqueurs
normaux
Oui
Non
Test fonctionnel :
Ergométrie
ou
IRM cardiaque de stress
ou
Scintigraphie myocardique
ou
Echocardiographie de stress
Coronarographie
Figure 1. Algorithme de prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)
BBG : bloc de branche gauche ; STEMI : infarctus avec élévation du segment ST ; DRS : douleurs rétrosternales ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
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ment aux urgences avec la suspicion d’un
SCA, le diagnostic d’infarctus est confirmé
par l’ECG et l’élévation des biomarqueurs
sanguins (troponine T HS ou CK-MB). La
définition actuelle de l’infarctus date de
2013 (tableau 1).
évaluation initiale du
syndrome coronarien aigu
La présentation initiale du SCA est souvent caractérisée par une douleur thoracique
typique, des anomalies ECG et un mouvement des troponines. Durant l’évaluation ini
tiale, il convient également d’exclure d’autres
0
diagnostics pouvant menacer la vie du patient (tableau 2).
Tous les hôpitaux possèdent en principe
un algorithme de prise en charge du SCA
qui permet un traitement rapide et efficace
des patients. Cette attitude, résumée dans
la figure 1, a été largement étudiée et est
publiée dans les recommandations internationales.1,2
conclusion
A l’heure actuelle, la prise en charge du
SCA est bien établie. Les principales nouveautés de cette prise en charge consistent
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dans l’apparition de nouveaux antiagrégants
plaquettaires qui ont montré une meilleure
efficacité, avec un même profil de sécurité.
Bibliographie
1 Steg PG, et al. ESC guidelines for the management
of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569619.
2 Hamm CW, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients pre
senting without persistent ST-segment elevation. Eur
Heart J 2011;32;2999-3054.
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