Protocole de thrombolyse

SÉANCE DE TÉLÉFORMATION
Projet de téléthrombolyse pour
le centre et l’ouest du Québec
(Formation prédémarrage)
Par:
Dr. Alexandre Y. Poppe, neurologue vasculaire, Hôpital Notre-Dame, CHUM
Mme Luce Bélanger inf. M.sc coordonnatrice centre tertiaire AVC RUIS, CHUM
Octobre 2014
1
Objectifs
 S’assurer d’une compréhension uniforme du
protocole de thrombolyse dans l’AVC aigu
 Répondre aux questions et aux différentes
préoccupations des centres primaires et
secondaires à l’égard de l’application du
protocole en contexte de téléthrombolyse
2
Plan de présentation
 Importance de la thrombolyse
 Données sur la thrombolyse dans l’AVC
ischémique aigu et téléthrombolyse
 Protocole de thrombolyse
 5 éléments -clés
 Conditions gagnantes pour l’ouest et le
centre du Québec
 Conclusion
 Période d’échange et de questions
3
Le projet de téléthrombolyse dans le
continuum AVC
Télé
thrombolyse
4
Pourquoi faire de la téléthrombolyse?
Quelques données…
5
PRÉMISSE DE BASE EN AVC AIGU:
UNE RECANALISATION COMPLETE ET
RAPIDE DE LA LESION ARTERIELLE
OCCLUSIVE EST ESSENTIELLE!
TIME LOST IS
BRAIN LOST!
Après un AVC, un patient perd
1.9 million de neurones,
PAR MINUTE
Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6
AVC AIGU: THROMBOLYSE 0-3 HRS
N Engl J Med.1995;333:1581-1587.
NINDS-TPA
 RCT à double insu de 624 patients
avec AVC aigu
 Placebo vs rtPA (0.9 mg/kg IV,
maximum 90 mg) ≤3 heures
NINDS-TPA: 90 JOURS
 12%
augmentation
absolue d’issue
favorable
 NNT ≈ 8
 OR = 1.7 (95%CI
1.2-2.6)
NINDS-TPA: HÉMORRAGIE ET MORTALITÉ
HIC symptomatique ≤36 heures
6.4% vs 0.6% (p<0.001)
61% des patients avec sICH morts à 90
jours
Mortalité
17% vs 21% (p=0.30)
AVC AIGU: THROMBOLYSE 3 - 4.5 HRS
N Engl J Med 2008 Sep 25;359(13):1317-29
ECASS-3
 RCT à double insu dans 110 hôpitaux
dans 15 pays européens
 821 patients traités avec placebo vs
tPA-IV
 418 tPA, 403 placebo
ECASS-3: RÉSULTATS
 OTTT médian :
3h59min
 7.2% augmentation
absolue d’issue
favorable (52.4% vs.
45.2%)
 NNT ≈ 14
 OR 1.34 (95%CI 1.02
to 1.76)
ECASS-3: HÉMORRAGIE ET MORTALITÉ
HIC symptomatique
Définition NINDS : 7.9 vs 3.5%
(p=0.006)
Mortalité
7.7% vs 8.4% (p=0.68)
Méta-analyse de 12 études
de tPA-IV < 6 heures (n=7012)
16
Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.
tPA IV: MÉTA-ANALYSE 2010
 NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2, et 3) et
EPITHET (n=3670)
 “Outcome” favorable (mRS 0-1)
Delai de Tx
(hres)
0-1.5
OR (95% CI)
NNT
2.6 (1.4-4.5)
4.5
1.5-3.0
1.6 (1.1-2.4)
9
3.0-4.5
1.3 (1.1-1.7)
14.1
4.6-6.0
1.2 (0.9-1.6)
21.4
Lees KR et al. Lancet. 2010;375(9727):1695.
Efficacité reconnue du tPA
 Efficacité démontrée dans plusieurs
registres qui reflètent la “vraie vie”
 CASES
 SITS-MOST
 GWTG
18
La Téléthrombolyse est recommandée
et déjà implantée ailleurs
Prise de position de l’American Heart Association
Stratégie canadienne de l’AVC
Prise en charge de l’AVC en phase aiguë :
Poursuivre la création de centres de soins de l’AVC, d’unités neurovasculaires,
de systèmes régionaux de soins d’urgence de l’AVC et de réseaux de
TéléAVC.
19
Téléthrombolyse en Alberta - Résultats
comparables
 Aucune différence significative sur l’incidence
d’hémorragie intracrânienne
8.4
8.5
8.1
7.9
7.6
6.6
5.7
5.4
5.7
4.7
3.8
v
3.0
2.8
1.9
0.9
0.0
Non-telestroke
ICH+Petechial all 4 years
Telestroke
ICH 2009/10
ICH 2010/11
Jeerakathil T, APSS202011
Téléthrombolyse en Alberta - Résultats
comparables
 Aucune différence significative sur la mortalité
après 30 jours
Jeerakathil T, APSS212011
Téléthrombolyse en Alberta - Résultats
comparables
 Aucune différence significative sur délai « door-toneedle »
Jeerakathil T, APSS222011
Téléthrombolyse ailleurs
23
Télémédecine vs téléphone:
étude STRokE DOC
 Étude randomisée de 234 patients à San
Diego (2004-2007)
 Taux plus élevé de décisions médicales
appropriées
 98.2% télémédecine vs 82%
téléphone (OR 10.9; 95%CI 2.7-44.6;
p=0.0009)
Meyer BC et al. Lancet Neurol. 2008 Sep;7(9):787-95
PROTOCOLE DE THROMBOLYSE
Éléments-clés:
1. Reconnaissance de l’AVC potentiel
2. Détermination de l’éligibilité
3. Administration de la thrombolyse
4. Soins et surveillances associés
5. Gestion des complications
25
Protocole de thrombolyse
1.Reconnaissance de l’AVC potentiel
 Dès le triage:
 Formation et outils permettant de détecter
l’AVC potentiel par le personnel infirmier
 Orientation adéquate du patient pour une
évaluation immédiate par un médecin (P2 –
salle de réa)
26
Protocole de thrombolyse
1. Reconnaissance de l’AVC potentiel:
(paramédics et infirmier(ère) au triage)
 Échelle de Cincinatti
(Cincinatti Prehospital Stroke Scale, CPSS)
 Outil
 simple
 rapide
 AVC du territoire sylvien:
 Spécificité : 97%
 Sensibilité : 88%
27
Protocole de thrombolyse
1. Reconnaissance de l’AVC potentiel
« l’échelle de Cincinatti »
 Affaissement facial

Objectif : Vérifier s’il y a présence d’hémiplégie faciale.
 Affaissement d’un bras
 Objectif : Vérifier s’il y a présence d’une hémiplégie.
 Parole et discours inadéquats
 Objectif : Vérifier si la parole et le discours sont adéquats.
28
Protocole de thrombolyse
1 . Reconnaissance de l’AVC potentiel
« l’échelle de Cincinatti »
 Additionner le nombre de réponses «Anormales ».
 Un score de 1/3 est considéré comme:
un AVC probable
 Un acronyme à retenir
FAST:
Face – Arm – Speech - Time
29
Protocole de thrombolyse
2.-Déterminer l’éligibilité : critères d’exclusion
NIHSS










1A Niveau de conscience
1B Questions sur le niveau de conscience
1C Consigne quant au niveau de conscience
2. Examen du regard
3. Champ visuel
4. Paralysie faciale
5. Motricité des membres supérieurs
6. Motricité des membres inférieurs
7. Ataxie des membres
8. Sensibilité
9. Langage
 10. Dysarthrie
 11. Extinction et inattention
Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de
l’urgence
Formation disponible en ligne
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Protocole de thrombolyse
2.-Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
ANTÉCÉDENTS:
• Histoire d’hémorragie intracrânienne
• Chirurgie intracrânienne, intraspinale, traumatisme crânien ou AVC < 3
mois
• Ponction artérielle à un site non-compressible ou plus < 7 jours
• Chirurgie majeure < 14 jours
• Saignement GI ou urinaire < 21 jours
• Autres conditions
– Grossesse < 30 jours
– Soins palliatifs
CLINIQUES:
• Saignement interne actif ou trauma aigu
• TA  185/110 réfractaire au traitement
• Présentation clinique suggérant HSA
• Convulsion ou tout autre condition pouvant mimer un AVC
• Déficit neurologique mineur ou rapidement réversible
• Altération de l’état de conscience avec GCS < 8
31
Protocole de thrombolyse
2.-Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion
INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE:
TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm)
FSC, INR, TCA, Glycémie
CK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG
RADIOLOGIQUES:
 Présence d’hémorragie intracrânienne
 Signe d’infarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de l’ACM)
LABORATOIRES:
 Glycémie < 2.7 mmol/L ou  22 mmol/L
 Plaquettes <100 x 109 /L
 TCA anormalement élevé (si héparine < 48h)
 INR  1,7 si anticoagulant oraux
 Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran, rivaroxaban, apixaban) –
paramètres anormaux
32
Protocole de thrombolyse
2.-Déterminer l’éligibilité
« appel téléphonique »
 Le médecin du centre primaire contacte par
téléphone le neurologue de garde du centre
tertiaire
 Présente le portrait clinique= PRINCIPAUX CONSTATS
 Donne les coordonnées du patient (ouverture de
dossier)
 Informations prioritaires: INR ,glycémie par
glucomètre et HEURE EXACTE DU DÉBUT DES
SYMPTÔMES
 Décision conjointe de poursuivre en session de
tétéconsulatation
 Si oui = connection de la visioconférence
Protocole de thrombolyse
3.- Administration de la thrombolyse
« Ordonnance »
 tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg)
*Prendre poids réel et non estimé
 Bolus IV: 10% de la dose en 1 min
 Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h
34
Protocole de thrombolyse
4. Soins et surveillance associés
 Surveillance étroite de l’état neurologique et
des signes vitaux q. 15 minutes
 TA: Maintenir des valeurs cibles:
Per et post-thrombolyse: 185/105
 Maintenir une bonne oxygénation:
• O2 pour saturation 94% et +
 Éviter les mesures invasives pour 24 h
 Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA
 Surveillance des signes d’angioedème et
d’hémorrragie
35
Protocole de thrombolyse
5.Gestion des complications
« Tension artérielle »
Valeurs cibles


Avant la thrombolyse= 180/105 mmhg
Pendant et après la thrombolyse= 180/105 mhg
Aviser immédiatement le médecin traitant si :
Tension artérielle diastolique > 140 mmhg
Tension artérielle systolique > 230mmhg
et suite à l’administration X3 doses de médicaments

Pré-administration du tr-PA
 Labétalol (trandate) 10 mg I.V. en 1 à 2 min répétable 2 fois q 10 min. pour atteindre
valeurs cibles.

Pendant et post administration du rt-PA
 Labétalol (trandate)10mg I.V en 1 ou 2 min. aux 10 à 20 minutes pour
atteindre des valeurs cibles (Dose max 300mg)
N.B. Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol
36
Protocole de thrombolyse
5. Gestion des complications
« Angiodème »
 En présence de signes et symptômes d’angioedème:
1. Cesser la perfusion de rt-PA
2. Administrer:
 Diphenhydramine (Bénadryl) 50mg I.V. STAT
ET
 Ranitidine (Zantac) 50 mg I.V. STAT
3. Si progression:

Méthhylprednosone (Solu-Médrol) 80 à 100mg IV
1 à 2% des patients recevant du rt-PA
Les patients recevant des IECA sont plus à risque
37
Protocole de thrombolyse
5. Gestion des complications
« hémorragie »
Si hémorragie est suspectée:
CESSER perfusion de tPA
CT cérébral C- STAT
Recontacter neurologue du centre tertiaire au besoin
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Les conditions de réussite
La qualité de l’approche
La disponibilité de
l’expertise spécialisée
La téléformation
• Un accompagnement de type soutien et reconnaissance
• L’accompagnement continu par le centre tertiaire
• L’accès à l’expertise
• La réponse rapide aux inquiétudes
La communication
• La communication constante et fluide incluant le site WEB
• La valorisation des réussites
Des agents de liaison
clinique et technologique
• La mise sur pied d’une équipe de projet
• La fonction de coordination interne (chargé de projet local)
L’engagement du centre
participant
• L’engagement des autorités du centre (responsabilité de financement,
désignation d’un chargé de projet et gestion du projet local
39
On oublie trop souvent ce que ce
cache derrière les graphiques,
chiffres et tableaux…
8,5
8,4
8,100000381
7,900000095
7,6
6,6
5,7
5,7
5,400000095
4,7
3,8
v
2,8
3
1,9
0,9
0,0
Non-telestroke
ICH+Petechial all 4 years
Telestroke
ICH 2009/10
ICH 2010/11
40
Pensez à toutes les personnes pour qui
ça fera toute la différence
Merci de leur offrir cette option!41
Remerciements
Dr. Steve Verreault, neurologue, CHU de Québec
Mme Catherine Balg, inf.M.Sc. CSN CHU de Québec
Mme Annick Bouchard, gestionnaire de projet, pilote pour la téléthrombolyse, MSSS
L’expérience positive vécue dans l’est du Québec est une inspiration
pour les équipes de l’ouest
42
Références






- Garon, R. & Bouchard, A, (2014) Rapport d’évaluation du projet de démonstration sur le territoire
du RUIS Laval, MSSS Québec, 19 juin 2014.
http://www.stat.gouv.qc.ca/statistiques/profils/region_00/region_00.htm
- Jeerathakil, (2011) cité dans Linsay, P. (2013) Évaluation des services de Télé-AVC, conférence
au Sommet Télé-AVC 2013, Moncton, Canada.
- Lindsay, M.P., Taralson, C., Mc Clure, A., Foley, N. & Silver, F. (2013) Action collaborative
canadienne pour la Télé-AVC – Trousse d’outil de mise en œuvre de Télé-AVC, Fondation des
maladies du cœur et de l’AVC et le Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaire,
Ottawa.
-Meyer, B.C., Raman, R., Hemmen, T., Obler, R., Zivin, J.A., Rao, R., Thomas, R.G. & Lyden, P.D.
(2008) Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded,
prospective study, Lancet Neurology, 7(9), 787-795.
-Schwab, S., Vatankhah, B., Kukla, C., Hauchwitz, M., Bogdahn, U., Fürst, A., Auderbert, H.J.,
Horn, M, & TEMPiS Group (2007) Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke
care, Neurology, 69(9), 898-903.
MERCI
La parole est à vous…
Voici nos coordonnés
Chargés de projet locaux et régionaux pour l’ouest et le centre du Québec
Dr. Alexandre Y. Poppe, [email protected] tél: 514-890-8000 p.26260
Luce Bélanger Inf., [email protected] tél: 514-890-8000 p. 23304
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