Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi)

Le muscle grand dorsal
(latissimus dorsi)
D. Le Nen, D. Cheval, F. Mallard,
N. Kerfant, W. Kim, P. Schiele, W. Hu
Le grand dorsal procure un des lambeaux
les plus connus et les plus classiques, capable
de recouvrir de grandes pertes de substance
cutanée ou de pallier un déficit fonctionnel :
- Au membre supérieur, ses possibilités de
prélèvement sont multiples : il peut être
levé pédiculé, musculaire pur ou bien
composite (muscle - peau, muscle - os...),
mais aussi avec d’autres lambeaux sur un
même pédicule ; ailleurs libre, en particulier pour couvrir des pertes de substance de l’avant-bras. Son utilisation
fonctionnelle pour réanimer la flexion du
coude est utile après destruction traumatique du biceps ou de séquelles de paralysies traumatiques du plexus brachial.
Enfin, isolément ou avec le muscle grand
rond (teres major), il réanime l’abduction
et la rotation externe dans les séquelles
de paralysies de naissance du plexus brachial ou les ruptures étendues et non
réinsérables de la coiffe des rotateurs.
- Au membre inférieur, il couvre en libre
de vastes pertes de substance cutanée de
la jambe.
Bases anatomiques
Le muscle
Triangulaire et plat, il s’agit du plus grand
muscle de l’organisme (20 cm X 40 cm chez
l’adulte), couvrant presque la moitié du dos
(fig. 1).
Il s’insert par l’intermédiaire de l’aponévrose dorsolombaire sur les épineuses des 6 à
7 dernières vertèbres dorsales et des lombaires, sur les ligaments interépineux correspondant, la crête sacrée et la partie postérieure de
l’aile iliaque. Il existe également des insertions sur les 4 dernières côtes qui s’entrecroisent avec celles du dentelé antérieur.
La technique de prélèvement est aisée :
dans la classification en grades d’Oberlin [1],
établie selon la difficulté de dissection (grade I à IV), il s’agit d’un grade II. L’absence de
grand dorsal (adducteur et rotateur interne du
bras) est palliée par les autres muscles du
complexe fonctionnel scapulo-thoraco-huméral (en particulier le teres major).
Le lambeau de grand dorsal est un des premiers lambeaux musculaires décrits. Il fut
proposé par Tansini au début du XXe siècle,
comme “support” vasculaire d’un lambeau
cutané dorsal visant à recouvrir les pertes de
substance cutanée laissées après l’amputation
du sein pour cancer [2].
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Fig. 1 : Anatomie du grand dorsal, modifiée d’après
Masquelet AC et Gilbert A (8). PP : pédicule principal, PA : pédicules accessoires.
Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main
Les fibres du grand dorsal convergent en se
dirigeant en haut et en dehors vers l’humérus,
drapant au passage le bord inférieur du teres
major en un mouvement de torsion. Le muscle au niveau de l’aisselle constitue la ligne
axillaire postérieure, repère bien palpable cliniquement. L’insertion distale se fait par l’intermédiaire d’un tendon aplati et quadrangulaire qui s’insère sur la crête du tubercule
mineur de l’humérus. La longueur de muscle
“disponible” pour réaliser un lambeau, de la
crête iliaque jusqu’à son tendon d’insertion
varie de 38 à 44 cm chez l’adulte [3].
Les pédicules vasculaires [4, 5,
6, 7, 8, 9]
Le grand dorsal possède une vascularisation double avec un pédicule principal, latéral, et des pédicules accessoires, du côté médial (groupe V de la classification de Mathes
et Nahaï) (fig. 1).
Le pédicule principal provient de l’artère
thoraco-dorsale (ATD), branche de division de
l’artère subscapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.
L’ATD distribue une ou deux petites branches au teres major et
au moins une branche principale
au dentelé antérieur, puis pénètre le muscle par sa face profonde, à 10 cm environ de son insertion humérale (fig. 2 et 3).
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Elle se divise dans presque
tous les cas en 2 branches principales, supéro-médiale et latérale,
chacune irriguant un territoire
distinct. La branche latérale chemine parallèlement au bord axillaire du muscle et la branche médiale suit un trajet parallèle au
bord supérieur du muscle. De
nombreuses anastomoses intramusculaires unissent les 2 systèmes. Dans 6 % des cas seulement, le pédicule thoraco-dorsal
se divise en 3 ou 4 branches principales.
Ce pédicule principal mesure de 8 à 10 cm
de long et l’artère présente un diamètre de 2 à
3 mm, ce qui en fait un lambeau idéal dans sa
version libre. L’artère pénètre le muscle de 1,5
à 2,5 cm du bord axillaire du muscle.
La vascularisation accessoire segmentaire du muscle est assurée par des perforantes
issues des artères intercostales et lombaires,
qui pénètrent dans le muscle par sa face
profonde, à proximité de ses insertions rachidiennes.
Bien que la littérature semble attribuer au
pédicule thoraco-dorsal la vascularisation des
2/3 supérieurs du muscle (les branches perforantes intercostales et autres pédicules mineurs vascularisant le reste du muscle), la
pratique nous montre que le pédicule thoraco-dorsal suffit en fait à nourrir l’ensemble
du grand dorsal.
Il est possible de prélever avec le grand
dorsal la totalité de la peau située en regard,
vascularisée avec une grande fiabilité par des
branches perforantes musculocutanées.
Fig. 2 : Schéma de l’artère sub
scapulaire et de ses branches.
1 : artère thoraco-dorsale. 2 :
artère cutanée parascapulaire. 3 : artère cutanée orthoscapulaire. 4 : artère subscapulaire. 5 : artère axillaire. 6 :
artère circonflexe scapulaire.
Fig. 3 : Schéma du grand dorsal, de
son pédicule principal et de ses
branches.
1 : artère thoraco-dorsale. 2 : branche latérale de l’ATD. 3 : branche
supéro médiale de l’ATD. 4 : artère
du dentelé antérieur.
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi)
Technique opératoire
Le muscle est facilement palpé à la partie
postérieure de l’aisselle en demandant au patient examiné debout de résister à un mouvement d’abduction contrarié alors qu’il verrouille son épaule en adduction et rotation
interne. La palpation et le testing suffisent en
général.
L’intervention est pratiquée sous anesthésie
générale, le patient étant soit en décubitus latéral, soit le plus souvent en décubitus dorsal,
le bras étant libre en abduction et inclus dans
le champ opératoire (fig. 4). Un billot est disposé sous la fesse et la scapula homolatérales.
Le repère cutané essentiel est le bord antérieur du muscle (ligne axillaire postérieure)
qui est palpé à travers la peau depuis le creux
axillaire jusqu’à la crête iliaque. Le bord supérieur du muscle peut être également dessiné sur la peau, croisant la pointe de la scapula. Le point de pénétration du pédicule
vasculaire est repéré, situé à 8-10 cm sous
l’insertion humérale du muscle. La peau est
incisée le long de ce tracé, ou légèrement
plus oblique en arrière.
rieur que le repère cutané, est recherché. Il est
important de se souvenir que le pédicule thoraco-dorsal et la branche artérielle latérale du
pédicule TD cheminent à la face profonde
dans le muscle à 2,5 cm seulement du bord
libre. Le bord antérieur est donc soigneusement identifié, puis le pédicule prudemment
repéré (fig. 5).
Dissection des faces
profonde et superficielle du
muscle
Le bord antérieur du muscle est contourné
afin de disséquer le plan situé entre dentelé antérieur et la face profonde du grand dorsal. Les
insertions costales du muscle sont également
libérées, et l’on procède à l’électrocoagulation
des pédicules accessoires provenant des artères intercostales et lombaires. La dissection de
la face profonde est poursuivie de proximal en
distal, de latéral en médial. Parallèlement, le
muscle est clivé du plan cutanéo-graisseux en
effectuant l’hémostase soigneuse des branches
unissant le muscle à la peau.
Levée du lambeau
Fig. 4 : Installation. Modifiée d’après Masquelet AC
et Gilbert A [8].
Recherche première du bord
antérieur et du pédicule
principal
Le plan situé entre la peau et la face superficielle du muscle est disséqué, et le bord antérieur du muscle, qui est souvent plus anté-
Avant de pouvoir isoler complètement le
muscle, il est nécessaire de ligaturer la branche destinée au dentelé antérieur. Les insertions distales du grand dorsal sont alors sectionnées et le muscle libéré sur son pédicule,
après l’avoir bien séparé du muscle teres major qui sera laissé en place (fig. 5). Il ne reste
plus qu’à sectionner l’insertion humérale tendineuse.
- En cas de transfert pédiculé au membre
supérieur (couverture des pertes de substance du bras jusqu’au coude), le pédicule
vasculaire est respecté, le nerf thoracodorsal peut-être sectionné (fig. 6, 7, 8).
- En cas de transfert fonctionnel, le pédicule vasculo-nerveux est respecté. Le
tendon du grand dorsal est transféré sur
la coracoïde, le transfert étant habituellement bipolaire.
- Dans son utilisation libre à la jambe, la
section dernière du pédicule vasculonerveux n’intervient que lorsque le site receveur est prêt à recevoir le lambeau (parage, préparation osseuse, repérage de
l’artère et d’une veine receveuses).
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Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main
a
b
c
d
Fig. 5 : Différentes étapes de levée du grand dorsal :
a)Dissection du bord antérieur,
b)Schéma correspondant (1 : artère thoraco-dorsale. 2 : artère du
dentelé antérieur),
c)En disséquant vers le bas et l’avant le grand dorsal ou latissimus
dorsi (LD), apparaissent les digitations du dentelé antérieur (DA),
d)En disséquant en haut et en arrière du grand dorsal, apparaît le
muscle teres major (TM),
e)Le grand dorsal levé, il reste en place sur le grill costal le dentelé
antérieur (DA) et sur la scapula le teres major (TM).
e
426
Fig. 6 : Préparation anatomique. Levée de la totalité
du grand dorsal. Avant section de son tendon d’insertion, le muscle atteint le milieu de l’avant-bras.
Fig. 7 : Préparation anatomique. Levée de la totalité
du grand dorsal. Après section de son tendon d’insertion, le muscle atteint le poignet.
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi)
La fermeture du site donneur nécessite une
hémostase soigneuse, notamment de la tranche de section musculaire (on peut proposer
un surjet “hémostatique” au fil résorbable) sur
un ou deux drains aspiratifs (laissé 7 à 10 jours
en place), voire pour certains une ou deux lames. Le lambeau est recouvert d’une greffe de
peau mince dans le même temps opératoire
en général (lambeau musculaire pédiculé) ou
plutôt à distance en cas de transfert libre revascularisé.
Aucun mouvement excessif de l’épaule ne
sera effectué durant un mois pour éviter un
décollement avec épanchement chronique.
Variantes techniques
Prélèvement partiel
Fig. 8 : L’arc de rotation du lambeau de
grand dorsal pédiculé autorise la couverture du bras et du coude.
La distribution intramusculaire du pédicule
vasculo-nerveux en 2 branches, latérale et médiale, autorise un prélèvement de la seule partie antérieure du muscle. Il est ainsi possible
de laisser en place la partie postérieure, innervée et donc fonctionnelle [10] (fig. 9, 10, 11).
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Fig. 9 : (à gauche) Grand dorsal levé en entier sur le pédicule thoraco-dorsal. Quel que soit le mode de
prélèvement, il est toujours nécessaire de ligaturer le pédicule destiné au dentelé antérieur.
Fig. 10 : (au centre) Levée d’un lambeau partiel, sur la branche latérale de l’ATD.
Fig. 11 : (à droite) Levée d’un lambeau “pontage” partiel, en utilisant l’ATD en continuité avec l’artère du
dentelé antérieur, pour assurer d’une part la couverture et d’autre part le rétablissement d’un axe vasculaire
de la jambe.
Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main
Lambeau musculocutané
- soit en emportant le bord libre vascularisé de la scapula dont les dimensions
peuvent atteindre chez l’homme 14 cm,
pour une largeur maximale de 3 cm et
une épaisseur de 1 cm 1/2 [12] ;
- soit en prélevant la 9e ou la 10e côte.
Mais cet os est essentiellement cortical,
son incurvation nécessite des corticotomies et sa résistance mécanique est assez
faible.
La richesse des perforantes musculocutanées autorise le prélèvement d’un lambeau
musculocutané. La technique de dissection
est identique, la solidarisation de la peau au
muscle permet d’éviter de léser les perforantes musculocutanées par des manœuvres de
cisaillement.
La palette cutanée peut être dessinée en regard du muscle, débordant légèrement son
bord antérieur, ou prolongée par rapport à la
surface musculaire. Dans ce dernier cas, un
contact important (10 x 10 cm) avec le soussol musculaire doit exister, plutôt au niveau du
bord antérieur du muscle, là où les perforantes
musculocutanées sont abondantes. Pour
Maladry et coll. [11], un tel lambeau musculocutané comprend 10 cm de pédicule, 20 à
25 cm de muscle, une palette fascio-cutanée
au-delà du muscle pouvant mesurer 10 cm,
soit une longueur totale de 40 à 45 cm.
Pour permettre une fermeture directe du
site donneur, la forme de la raquette doit être
elliptique et sa largeur ne doit pas excéder
7 cm.
Les indications de ce mode de prélèvement
sont exceptionnelles à la jambe.
Avantages
Le lambeau de grand dorsal n’a quasiment
que des avantages : il peut apporter une très
grande surface de tissu musculaire, il est relativement mince (sauf au voisinage de son insertion tendineuse), ne créant aucun déficit
fonctionnel notable (affaiblissement de l’adduction du bras qui n’est en pratique gênant
que pour la pratique de certains sports comme l’escalade, le lancer du poids et chez les
patients en fauteuil roulant), ni séquelle esthétique majeure dans sa version musculaire
pure (petite dépression au bord postérieur du
creux axillaire), puisque l’amyotrophie secondaire rend discrète la rançon cicatricielle du
site receveur (fig. 12).
Transferts pluritissulaires
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Les différentes branches de l’artère subscapulaire vascularisent respectivement :
- pour la circonflexe scapulaire : les lambeaux cutanés scapulaires et para-scapulaires, le lambeau osseux de la partie latérale de la scapula ;
- pour la thoraco-dorsale : le lambeau
musculaire de dentelé antérieur, le lambeau musculaire ou musculocutané de
grand dorsal pouvant inclure une côte
vascularisée (9e ou 10e) [8].
De multiples combinaisons sont donc possibles, sur la circonflexe scapulaire, la thoraco-dorsale, voire les deux en prélevant la
subscapulaire.
Dans le cadre de grandes pertes de substance composites au membre supérieur, le
grand dorsal levé avec un lambeau osseux
peut donc trouver tout son intérêt :
a
b
Fig. 12 : Lambeau de grand dorsal après une large
fracture ouverte de jambe :
a) Aspect en urgence,
b) Aspect à distance. L’amyotrophie importante
donne un résultat esthétiquement acceptable,
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi)
Inconvénients
Dans la version musculocutanée, la cicatrice dorsale est parfois inesthétique si la palette
dépasse 6 à 7 cm. Lorsque la cicatrice s’est
élargie exagérément, où si une greffe de peau
a été nécessaire, un remplacement secondaire
de la zone inesthétique par un procédé d’expansion cutanée est toujours possible.
Indications (fig. 13, 14, 15, 16, 17,
18, 19)
Vues ses dimensions, le lambeau de grand
dorsal trouve sa meilleure indication dans la
couverture des grandes pertes de substance
du membre supérieur, dans sa forme pédiculée quasiment jusqu’au coude, libre au-delà
[13] ; des pertes de substance étendues ou circonférentielles de la jambe, ou celles du tiers
distal lorsqu’aucune autre solution locale
n’est envisageable [14] ; enfin comme transfert fonctionnel dans les paralysies ou les destructions traumatiques du biceps et dans la
reconstruction des ruptures ou des paralysies
de la coiffe des rotateurs.
a
b
c
Fig. 13 : Cure chirurgicale d’une pseudarthrose infectée du tibia traitée initialement par enclouage
centro-médullaire (fracture ouverte stade II de
Cauchoix) :
a) Aspect de la peau avec fistules, un an après l’enclouage,
b) Aspect après excision des tissus nécrotiques et
infectés,
c) Aspect après cimentoplastie et couverture par
lambeau libre de grand dorsal branché en termino-terminal sur l’axe tibial antérieur.
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Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main
a
b
Fig. 14 : Fracture du tibia exposée secondairement :
a) Nécrose cutanée suite à une ostéosynthèse à foyer ouvert,
b) Couverture par lambeau libre de grand dorsal branché en termino-latéral sur l’axe tibial postérieur dans
le tunnel tarsien.
a
430
b
Fig. 15 : Traumatisme complexe de la jambe étendu
au pied :
a) Aspect initial avec souillure majeure,
b) Aspect après parage, lavage, exo-fixation et couverture par un lambeau libre de grand dorsal, branché en termino-terminal sur l’axe tibial antérieur,
c) Résultat après plusieurs années de recul.
c
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi)
a
c
b
e
d
Fig. 16 : Traumatisme à haute énergie avec fracture de l’humérus proximal compliqué d’une gangrène gazeuse.
a) Aspect peropératoire après lavage, débridement, parage,
b) Radiographie préopératoire,
c) Ostéosynthèse par fixateur externe et couverture du défect cutané par lambeau musculaire pédiculé de
grand dorsal,
d-e) Résultats cosmétique et fonctionnel à distance.
431
Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main
a
b
c
Fig. 17 : Traumatisme balistique du membre supérieur avec pertes de substance cutanée du bras et de
l’avant-bras (collection Dr Patrice Caro) :
a) Aspect avant parage
b) Radiographie préopératoire
c) Aspect après transfert pédiculé du grand dorsal
secondairement greffé au niveau de la perte de
substance cutanée proximale, et après greffe cutanée sur la perte de substance cutanée de
l’avant-bras.
432
a
b
Fig. 18 : Traumatisme pluri-tissulaire à haute énergie de la face postérieure de la totalité de l’avant-bras.
a) Après parage,
b) Couverture par lambeau libre musculaire de grand dorsal.
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a
b
Fig. 19 : Antécédent d’écrasement du membre supérieur. A distance, absence de biceps (nécrose,
excision).
a) Installation en prévision d’un transfert bipolaire
musculotendineux de grand dorsal,
b) En peropératoire, le grand dorsal levé est positionné au niveau du site receveur,
c) Aspect en fin d’intervention.
c
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433

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