Protocoles SCA

Protocoles SCA Pr Chris(aens, Dr Coisne, Dr Mergy, Dr Levesque, Dr Raud Raynier Cardiologie CHU Poi(ers SCA ST plus Début des symptômes 1er contact médical (FMC) Diagnos@c / ECG Reperfusion < 10 min Délai Pa@ent Délai de prise en charge Délai de reperfusion Passage du guide en cas d’Angioplas@e primaire ou Début de la thrombolyse Guidelines ESC 2012 Tous les délais sont déterminés d’après le FMC www.escardio.org/guidelines Idéal < 60 min si présenta@on précoce Recommandé jusqu’à 90 min Possible jusqu’à 120 min SCA ST plus Adapté des Guidelines ESC 2012 (< 12h ) Délai > 120 min Délai < 120 min Centre Angioplas(e Cardiologie CHU Poi@ers Médecin de Garde USIC 05.49.44.46.28 05.40.44.41.32 Angioplas(e Primaire Fibrinolyse Délai < 30min / diagnos@c Fibrinolyse contre indiquée ou Echec de ﬁbrinolyse (î sus ST < 50% à 60 min) Angioplas(e de sauvetage Signes de reperfusion Coronarographie 3 à 24 h après la ﬁbrinolyse Délais entre diagnos@c (1er contact médical et ECG) et angioplas@e Présenta(on précoce: début des symptômes < 120 min avant le 1er contact médical Présenta@on précoce + infarctus étendu sur l’ECG: préférer la ﬁbrinolyse si délai angioplas@e > 60 min Si SCA ST plus avec signes d’évolu@vité ischémiques entre 12 et 24H / début des symptômes: considérer l’angioplas@e Protocole ﬁbrinolyse protocole STREAM (NEJM 2013) •  Tenecteplase adapté au poids Poids (Kg) Dose Tenecteplase (mg) 55 à 60 30 60 à 70 35 70 à 80 40 80 à 90 45 > 90 50 •  Enoxaparine adapté au poids et âge –  Age<75 ans :30 mg IVD puis 1mg/kg SC/12h –  Age >75 ans :pas d’IVD et 0,75mh/kg Sc/12h Guidelines ESC 2012 Contre indica@ons absolues à la ﬁbrinolyse en cas de SCA ST plus Antécédent d’hémorragie IC ou d’AVC hémorragique quelque soit l’ancienneté AVC ischémique de moins de 6 mois Lésion du SNC ou néoplasie Chirurgie lourde ou trauma@sme de moins de 3 semaines Hémorragie gastrointes@nale de moins de 1 mois Syndrome hémorragique connu Dissec@on aor@que Point de ponc@on non compressible de moins de 24h (ponc@on lombaire, biopsie rénale ou hépa@que) Contre indica@ons rela@ves à la ﬁbrinolyse en cas de SCA ST plus AVC transitoire de moins de 6 mois An@coagulant oral Grossesse ou accouchement < 1 semaine TA systolique > 180 mmHg ou/et TA diastolique > 110 mmHg Insuﬃsance hépa@que, Endocardite, UGD évolu@f Massage cardiaque externe, ressucita@on SCA ST plus < 12h Les an@agrégants plaquemaires antécédent d’AIT ou AVC ou age > 75 ans ou poids < 60 Kg non Aspirine (sauf allergie) et 300mg p.o ou 150 mg IV Prasugrel 60mg po puis 10mg/j Oui et ni BAV ni asthme ni BPCO ou Ticagrelor 180mg po puis 90mg x 2 / j ou et Clopidogrel 300mg po si ﬁbrinolyse (75mg si > 75 ans) ou AVK ou 600 mg po si pas de ﬁbrinolyse et CI à prasugrel ou @cagrelor Enoxaparine ou HNF si insuﬃsance rénale connue ou poids > 100kg Adapté des Guidelines ESC 2012 Pour les précau@ons d’emploi des molécules citées se référer au VIdal SCA ST plus < 12h Les An@coagulants À défaut ou en cas de CI En priorité Enoxaparine 0.5mg/kg IV bolus et SC 1mg/Kg/12h Si Angioplas@e ou HNF 70-‐100 U/kg IV bolus 50-‐60 U/kg IV bolus si an@ GP2b3a Bivalirudine: alterna@ve à héparine + an@GP2b3a 0.75 mg/kg IV bolus puis 1.75 mg/kg perfusion IV sur 4h Enoxaparine Si Fibrinolyse Ø  <75 ans: 30 mg IV bolus et 15 min plus tard 1mg/kg/12h SC Ø  >75ans: pas de bolus IV 0.75mg/
ou kg/12h SC Ø  Dose maxi pour les 2 premières doses SC: 100mg si > 75 ans et 75 mg si < 75 ans Pas d’angioplas@e ou de ﬁbrinolyse HNF 60 U/kg IV bolus (max 4000) et 12 U/kg perfusion IV (max 1000 U/h) pendant 24-‐48h. TCA 1.5 à 2 x témoin à 3,6,12 et 24h Fondaparinux 2.5 mg IV bolus puis 2.5 mg / j SC (max 8j ou arrêt si sor@e avant 8j) Enoxaparine, HNF ou Fondaparinux: même posologie que si ﬁbrinolyse Adapté des Guidelines ESC 2012 SCA non ST plus et SAMU Crise angor > 20 min; Angor de novo ou Angor crescendo; Angor post IDM ou post ATL Aspirine (sauf allergie) 300mg per os ou 150 mg IV An@agrégants plaquemaires En USIC et An@coagulants Clopidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor après stra@ﬁca@on du risque du SCA Enoxaparine 1mg/kg en SC / 12h ou Fondaparinux 2.5 mg / j SC avec bolus IV d’HNF 85U/kg si angoplas@e ou bolus IV d’HNF 60U/kg si angioplas@e + an@GP2b3a ou HNF 60 U/kg IV bolus (max 4000) puis 12 U/kg perfusion IV (max 1000 U/h) Adapté des Guidelines ESC 2011 SCA non ST plus en cardiologie instabilité ischémique ou hémodynamique ou rythmique Score de GRACE > 140 avec au moins un facteur de gravité (diabète, ATL, PAC, IDM récent) Coronarographie urgente Coronarographie dans les 24h Score de GRACE / mortalité hospitalière Intermédiaire 109-‐140 Élevé > 140 Diabète Clairance créa@nine < 60ml/min FEVG < 40% Antécédent ATL ou PAC IDM récent Score de GRACE > 109 Coronarographie dans les 72 h + évalua@on du risque hémorragique Score CRUSADE Adapté des Guidelines ESC 2011 SCA non ST plus en cardiologie Hématocrite Score CRUSADE Risque hémorragique intra hospitalier < 31%
31-‐33.9% 34-‐36.9% 37-‐39.9% >40% 9 7 3 2 0 Cl créat (mL/min) Score Risque 0 2.5% 20 5% 40 10% 60 26% 80 32% <15 >15-‐30 >30-‐60 >60-‐90 >90-‐120 >120 39 35 28 17 7 0 Fréquence <70 71-‐80 81-‐90 91-‐100 101-‐110 111-‐120 >121 0 1 3 6 8 10 11 Homme 0 Femme 1 Ins cdq 0 Ins cdq 1 vasculaire
vasculaire
0 1 diabète 0 diabète 1 TA syst (mmHg) <90 91-‐100 101-‐120 121-‐180 181-‐200 >201 10 8 5 1 3 5 Adapté des Guidelines ESC 2011 SCA non ST plus en cardiologie Présenta(on ini(ale Hospitalisa(on Age (ans) points ≤ 29 0 Fréquence cardiaque points Créa@nine (μmol/l) points 30-‐39 0 ≤ 49 0 ≤ 34 2 40-‐49 18 50-‐69 0 35-‐69 5 50-‐59 36 70-‐89 7 70-‐104 8 60-‐69 55 90-‐109 13 105-‐139 11 70-‐79 73 110-‐149 23 140-‐175 14 80-‐89 91 150-‐199 36 176-‐351 23 > 90 100 ≥ 200 46 ≥ 352 31 Killip points TA systolique (mmHg) points 1 0 < 80 63 2 21 80-‐99 58 3 (OAP) 45 100-‐119 47 4 (choc) 64 120-‐139 37 Arrêt card. 43 140-‐159 1ère Tropo ì 15 Sous ST 30 Score de GRACE Risque de mortalité intra hospitalière Risque Score Mortalité 26 Élevé > 140 > 3% 160-‐199 11 Intermédiaire 110-‐139 1-‐3% ≥ 200 0 Faible ≤ 108 < 1% hmp://www.outcomes.org/grace SCA non ST plus en cardiologie Traitement AAP et an@coagulant % risque ischémique / risque hémorragique SCA non ST plus Aspirine (sauf allergie) 300mg per os ou 150 mg IV Enoxaparine si coro prévue dans les 48h + Fondaparinux + (HNF si ATL) si coro > 48h ou non prévue À défaut HNF Coronarographie urgente Prasugrel Décision du coronarographiste si stent et si age < 75 ans et pas d’antécédent d’AVC Ticagrelor Si pas de stent ou si age > 75 ans, pas d’asthme de BPCO ou de BAV À discuter si antécedent d’AVC Clopidogrel si AVK ou autre CI au prasugrel ou Ticagrelor Coronarographie non urgente Ticagrelor ou Clopidogrel Adapté des Guidelines ESC 2011 Adapta@on des posologies d’urgence en cas d’insuﬃsance rénale (clairance créa@nine supposée < 60ml/min) Adapté des Guidelines ESC 2012 Aspirine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Pas d’ajustement Pas d’ajustement Pas d’info / ins rénale terminale ou hémodialyse Enoxaparine Pas d’ajustement du bolus IV HNF Fondaparinux Bivalirudine Pas d’ajustement Pas d’info / ins rénale terminale ou hémodialyse Cl Creat 30-‐60ml/min: 0.75 mg/kg IV bolus puis 1.4 mg/kg/h perfusion IV sur 4h Contre indiqué si cl créat < 30ml/min ou dialyse Mise au point FA D Coisne 2 points are assigned for a history of stroke or TIA and 1 point each is assigned for age .75 years, a history of hypertension ++, diabetes, or recent cardiac failure ++ 4.1/ 2012 nouvelle évalua@on du risque thrombo-‐embolique selon CHA2DS2-‐VASc *Prior myocardial infarc@on, peripheral artery disease, aor@c plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these es@mates. En balance: risque hémorragique si FA: HAS-‐BLED+++ *Hypertension is deﬁned as systolic blood pressure > 160 mmHg. INR = interna@onal normalized ra@o. Guide pra@que d’u@lisa@on des NACO Dr D Coisne Page 21
Dose usuelle Dabigatran 150 mg x 2 Apixaban 5mg x 2 /j Endoxaban 30 ou 60 mg/j Excré@on rénale : 90% Métabolisé (cytP450, Métabolisé (cytP450, cytP3A4) cytP3A4) Excré@on rénale 30%, 27% excré@on Urinaire inchangé Métabolisé (cytP450, cytP3A4) 50% excré@on Urinaire inchangé Dose 110X2 /j si: Cl creat 30 à 58 Si ClCr >15et <30: 15 mg/j CI si CCr<15 Dose 2,5 mg x 2 si: Réduc@on de dose : si poids <60Kg, ClCr<30 et Pgp inhibiteurs Pas d’an@dote Charbon ac@vé Pas Dialysable PFC , complexe prothrobinique Pas d’an@dote Charbon ac@vé Dialyse PFC , complexe prothrobinique Métabolisme Précau(on d’emploi Rivaroxaban 20mg/j Age >80 Risque hémorragique++ CI si ClCr< 30 interac(ons Verapamil: reduc dose Amiodarone no eﬀect Dronédarone CI intox Pas d’an@dote Charbon ac@vé Dialyse PFC , complexe prothrobinique âge >80 ans, poids <60Kg , creat > 133 mMol/l ClCr >15et <30 CI si CCr<15 Pas d’an@dote Charbon ac@vé Dialyse PFC , complexe prothrobinique Chirurgie élec@ve Dernière prise de NOAC avant une chirurgie élec(ve fonc(on de la ClCr, de la molécule et du type de chirurgie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Faible risque Haut risque Faible risque Haut risque Faible risque Haut risque ClCr>80 >24h >48 >24h >48 >24h >48 ClCr <80 >50 >36 >72 >24h >48 >24h >48 CLcr >30 <50 >48 >96 >24h >48 >24h >48 ClCr <30 > 15 Non indIqué Non indIqué >36 >48 >36 >48 ClCr<15 Non indIqué Non indIqué Non indIqué Non indIqué Non indIqué Non indIqué Chirurgie urgente et Rivoraxaban/
Dabigatran Etablissement sans dosage spéciﬁque des molécules Dosage de TCA et TQ Ra@o de TCA <1,2 et TQ <1,2 TP > 70 %) Ra@o de TCA entre 1,2 et 1,5 TQ >1,2 (TP < 70%) Si possible: amendre 12h pour opérer, refaire TCA Opérer SI pas possible opérer et antagoniser si saignements importants Ra@o de TCA >1,5 Si possible: Amendre 24h pour opérer, refaire TCA, dosage spéciﬁque si disponible Si pas possible, antagoniser et opérer SI Cléarance <30ml/mn envisager la dialyse TCA: temps de cephaline ac@vé, TQ: temps de quick, TP: temps de troprombine FA Contrôle du rythme, contrôle de la fréquence FA (<48h) ! AF = atrial ﬁbrilla@on; i.v. = intravenous. APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrilla(on auriculaire  Cœur sain  OG non dilatée  Sujet jeune ou ac(f  Symptômes gênant « POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE  STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL »  FA paroxys(que Ito ICal FLECAINIDE AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J
2 SOTALOL AIGU : NON CHR : 160 à 480 mg/J (Holter)2 AMIODARONE AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV) CHR : 200 mg/J (Holter + TSH)2( HOMOGENEISATION INa PA de cardiomyocytes IKr IKs APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrilla(on auriculaire  Cœur pathologique  OG dilatée  Sujet vieux et peu ac(f  Symptômes minimes  FA persistante (long cours) BISOPROLOL -‐ ATENOLOL AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J2 DILTIAZEM -‐ VERAPAMIL AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J2 DIGOXINE AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD) CHR : 0,125 à 0,5 m g/J ([Digo]p)2( « POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE  STRATEGIE DE « RATE CONTROL » Ito ICal RALENTISSEMENT IKr PA du (ssu conducteur If Préven@on de la récidive An@arythmiques Voies IVL, IV/24h, PO Molécule IVL Voie IV PO chronique Dil@azem non 0,2 a 0,3 mg/Kg/h 60 à 240 mg/24h Verapamil 5mg/10min 40 à 240 mg/24 Atenolol 1 à 5 mg/ 2 min 25 à 100 mg/24h Amiodarone 5 mg/Kg/30 min 200mg/j Xylocard 1mg/Kg sur 5 min 1 à 5 g/24h EP? Critères de gravité EP Contexte de thrombophilie?: Bilan Traitement: HBPM: Lovenox Contexte néoplasique: Innohep EP sub-‐massive EP massive Troponine? Echocardiographie? Thrombolyse? Evalua@on risque /
bénéﬁce Thrombolyse low dose Thrombolyse RTPA 100mg/2h Thrombolyse et EP
Actilyse (EP massive)
100mg/2h
Soit
0,6mg/kg sur 15 min (max de 50mg) et le reste sur 1h45 avec
un max de 100mg
Actilyse faible dose (EP submassive protocole Moppet)
Pour ≥ 50Kg = 10mg in 1 min puis 40 mg en 2 hr
Pour < 50 Kg = 0.5mg/Kg total dose : 10 mg en 1 min , le
reste en 2h

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