Sténoses des voies biliaires Prise en charge chirurgicale des cholangiocarcinomes Karim Boudjema (Rennes) Prise en charge CHIRURGICALE des CHOLANGIOCARCINOMES K. Boudjema service de chirurgie hépatobiliaire et digesGve Université de Rennes1 LES cholangiocarcinomes 10 à 15 % Intrahépatiques (CIH) 50 à 60 % Périhilaires (CPH) 35 à 40 % Distal (CD) Cholangiocarcinomes INTRAHEPATIQUES Des taux d’incidence qui augmentent en occident Witjes CDM et al. HPB 2012 • Souvent un foie normal • Des facteurs prédisposant Cirrhose InflammaCon chronique des voies biliaires Σ Dysmétabolique Hémochromatose • Un diagnosCc facile SOUVENT UNE GROSSE TUMEUR COMPLIQUEE DiagnosCc • Métastases hépaCques des CCR (Coloscopie) • PoncCon Biopsie A ColoraCon HES B Immunohistochimie Ac anC CK7 CK7 + C Immunohistochimie Ac anC CK20 CK20 -‐ Exérèse radicale : seul traitement à visée curative Expérience rennaise 89-2009 Overall and disease free survival 87 resected paCents 1,0 ü Faible différenciation 68H / 19 F (m/f raCo = 3.5) 75% R0 0,8 Survival Facteurs pronostics péjoratifs Overall survival Disease free survival ü Envahissement vasculaire µ ü Envahissement ganglionnaire 0,6 ü Métastases à distance 0,4 ü Chirurgie incomplète (R2) 0,2 0,0 0 10 20 30 40 Length (month) Sulpice L et al. Brit J Surg 2012 50 60 Pas d’influence de l’état du foie Pour améliorer les résultats Essais en cours CIH résécables 1) Essai Prodige (E Boucher. CRLCC Rennes) Phase III multicentrique contrôlé, fermé. GEMOX 6 mois vs. pas de traitement, chez des patients opérés d’un cancer des voies biliaires. CIH uniques non résécables d’emblée 2) Essai Yttrium (E Garin. CRLCC Rennes) Phase II ouverte. Administration intra-artérielle hépatique de microsphères marquées à l’yttrium 90 …. puis chirurgie ? B Y_rium 90 § Y_. 90 à visée palliaCve A • si ECOG status < 2 et < 81 ans • si CIH localisé • Si résecCon impossible d’emblée § 20 CIH unique potenCellement résécable § 7 finalement réséqués (35%) Rayar M et al. Under review Chirurgie Cholangiocarcinomes périhilaires UN DIAGNOSTIC TRES FACILE A EVOQUER • Motifs de découverte stéréotypés Ictère nu Cholestase biologique Gêne épigastrique, diarrhées, anorexie, ø fièvre ø douleurs • L’ECHOGRAPHIE donne la clé Dilatation des VBIH Vésicule plate • Très rarement un facteur de risque : Inflammation chronique des VB ü S’agit-il d’un CPH ? Facile et ne pas perdre de temps ü Vais-je pouvoir le réséquer ? Pas de prothèse sans avis chirurgical expert Exérèse complète seule chance de survie prolongée des cholangiocarcinomes 710 malades (1988-‐2008) Survie Résection curative (595) 1 an 3 ans 5 ans 56% 45% 77% Survie Patients non réséqués (115) 51% J-M Regimbeau, F-R Pruvot, O Frages AFC 2009 20% 16% 2 examens ET nécessaires et suffisants ü SCANNER THORACIQUE et ABDOMINAL Coupes fines (1 mm) Temps artériel précoce Temps veineux tardif ü IRM avec cholangio IRM InjecCon de contraste Temps artériel Temps veineux ü Il faut faire vite ü La CPRE n’a pas de place au stade diagnosCc, l’échoendoscopie n’apporte rien Angioscanner hépaGque mulGphasique Artère Veine Les faux CPH « Masquerading cholangiocarcinomas » Environ 5 % * • Métastases des cancers du sein • CHC + bourgeon endobiliaire • Sténoses inflammatoires de la convergence -‐ InfecCeuses (cholécysCte associée) -‐ Autoimmune (CSP ou IgG4) -‐ IgG4 sériques élevées -‐ Absence de tumeur visible à l’imagerie -‐ Présence de signes de pancréaCte autoimmune ( boudin pancréaCque et dispariCon du Wirzung) ** * Corvera et al. J Am Coll Surg 2005 ** Malago et al. Ann Surg 2011 • Ni biopsie ni cytoponcCon1 Fuite biliaires Carcinose x 10 • Brossage/CPRE si doute 2 Incidence sur le pronosCc carcinologique ? 1 Heimbach et al. HPB 2011 2 Kawada et al. J gastroenterol Hepatol 2011 LA RESECTION EST-‐ELLE POSSIBLE ? B5-‐B8 B5-‐B8 B3 B3 B4 B4 B2 B6-‐B7 B6-‐B7 Type I Type II B5-‐B8 B5-‐B8 B5-‐B8 B3 B3 B4 B4 B2 Type IIIa B3 B2 B4 B2 B6-‐B7 B6-‐B7 B6-‐B7 B2 Type IIIb Bismuth et al. Surg Gynecol Obst 1975 Type IV X – Y Regarder la confluence B2 – B3 CLASSIFICATION B3 B4 B4 B2 X Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013 B3 B2 Y Test OPTIMISATION HEPATIQUE Une nécessité encore mal établie Drainage biliaire • Lever la congesCon biliaire • InsCller la bile dans le TD • Faire déjaunir le malade EmbolisaCon portale • Faire grossir le foie restant Survie globale Tous patients confondus Avec optimisation Survie sans progression Tous patients confondus Avec optimisation Sans optimisation Sans optimisation Durée (mois) Grandadam et al. Ann Surg Oncol 2011 Durée (mois) PLACE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE Réservée aux formes non résécables localisées Après application du protocole de la Mayo Clinic • irradiation 45 Gy en 30 fractions • 5FU pendant les 3 premiers jours de l’irradiation • brachythérapie Iridium 92. 20 Gy sur 1 cm rayon • « staging » ganglionnaire immédiatement avant la greffe – approche probabiliste en cas de greffe cadavérique – programmation en cas de greffe à DVA Expérience de la Mayo Clinic 1993-‐2010 Une sélecGon drasGque CANDIDATS 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 EN LISTE GREFFES Survies à 5 ans • A partir de la greffe 200 Globale 73% CSP 79% de novo 63% 191 144 10% des malades référés 120 47 (25%) sorties en cours d’irradiation Rosen et al. Transplant Int 2010 • En ITT Globale 54% CSP 61% de novo 42% 65% des inclus 24 (16%) sorties après staging • Complications de l’irradiation Veineuses 20% Artérielles 20% TAKE-HOME MESSAGES 1) Cholangiocarcinomes INTRAHEPATIQUES § Diagnostic facile mais tardif : grosse tumeur § La résection reste le meilleur traitement. Lorsqu’elle est possible § Réduction préopératoire par l’Yttrium 90 2) Cholangiocarcinomes PERIHILAIRES § 2 examens seulement et vite « scanner 3 phases + IRM avec bili-IRM. Urgence La CPRE n'est pas un bon examen diagnostic § La résécabilité est une affaire d’équipe et la chirurgie relève de l'activité de centres experts § Transplantation possible. Malades jeunes, maladie localisée et contrôlée, protocole de la Mayo
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