ISO en chirurgie digestive

Infections du site opératoire
en chirurgie digestive
Ph Montravers
Département d’Anesthésie
CHU Bichat Claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot
Paris
•  Péritonites primaires
–  Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)
–  Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp, Strongiloides sp)
–  Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or Streptococcus sp)
•  Péritonites secondaires
–  Perforation d’un viscère intra-abdominal
–  Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien
–  Nécrose de la paroi intestinal
–  Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)
–  Péritonites postopératoire et nosocomiale
–  Dialyse péritonéale continue ambulatoire
•  Péritonites tertiaires
–  Péritonite sans pathogène
–  Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »
Wittmann Ann Surg 1996
Cellules mésothéliales péritonéales
Cavité péritonéale
Cellules mésothéliales
Membrane
basale
Cellules endothéliales lymphatiques
Cavité lymphatique
Nakatani T et al, Anat Rec 1997
Lésion initiale
Site de l’intervention initiale
•  Dellinger
Colique
Sus mésocolique
Intestin grêle
Appendice
Autres
•  Roehrborn
Colique
Sus mésocolique
Pancréas
Intestin grêle
Appendice
Autres
Arch Surg 1985
34 %
19 %
15 %
4%
29 %
Clin Infect Dis 2001
40 %
21 %
15 %
13 %
4%
6%
Etiologies peropératoires des PPO
Guivarc’h
Ann Chir 1977
Roehrborn
Clin Infect Dis 2001
Lâchage de suture
ou d’anastomose
72 %
66 %
Perforation
9%
10 %
Abcès
4%
13 %
Autres
15 %
10 %
Bactéries contaminantes
Estomac"
"
101-103 ufc/ml"
Intestin"
"
104-107 ufc/ml"
"
"
Aérobies"
Aérobies / Anaérobies"
"Cocci"
"Entérobactéries"
"Entérobactéries"
"Cocci"
"Bacteroides"
Colon"
109-1011 ufc/gr"
Anaérobies /Aérobies"
1000
/
1
"
"
Bacteroides "
Clostridium"
Strepto & peptostrepto"
"Entérobactéries"
"Cocci"
Rectum"
1011 ufc/gr"
Anaérobies /Aérobies"
1000
/
1
"
"
"Bacteroides "
"Clostridium"
"Streptocoques"
"Entérobactéries"
"Cocci"
Histoire naturelle des péritonites
% 100
75
Septicémie
Choc septique
ABCES
50
25
0
2
4
6
Onderdonk
8
10
12
Jours
et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
% observé
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
E. coli
E. faecalis
B. fragilis
E. coli +
E. faecalis
E. coli +
B. fragilis
E. faecalis +
B. fragilis
Onderdonk Infect Immun 1976
%
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
Contrôle
Gentamicine
Clindamycine Clindamycine +
Gentamicine
Weinstein JID 1975
Retentissement des AB sur la flore
•  Infections intra-abdominales
–  Ertapénème (n= 351)
–  Pipéracilline-tazobactam (n=156)
–  Ceftriaxone - Métronidazole (n=193)
•  Ecouvillonnage rectal
avant la mise en route du traitement
arrêt du traitement
2 semaines après la fin du traitement
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
Pourcentage de souches (%)
Retentissement des AB sur la flore
Fin de traitement
Inclusion
2 semaines après la fin du traitement
30
25
20
15
10
5
0
%R
% BLSE
Ertapénème
(N=348)
%R
% BLSE
Pipéracilline/Tazo
(N=156)
% BLSE
%R
Ceftriaxone/
Métronidazole
(N=193)
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
Facteurs aggravant de l’infection
Bile et sang
Injection IP
IP
Mortalité (%) Délai survie (h)
Sérum ϕ
27
17
Hémoglobine
80
14
Sang total
20
17
Sang et bile
93
11
Bile
87
13
Andersson, Acta Chir Scand 1989
Moyens de défense
Diagram of the proposed
sequence in the
morphogenesis of
Lymphatic stomata
[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]
BL
E
G
L
M
P
S
Basal lamina
Lymphatic endothelial cell
Gap
Lymphatic cavity
Peritoneal mesothelial cell
Peritoneal cavity
Lymphatic stoma
La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatique
par un grand nombre d’orifices (Stomates). Les trous dans la membrane basale permettent aux
stomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents.
The powerful absorptive capacity of the peritoneum
Mechanical clearance of irritants from the peritoneal cavity
Diaphragm
Omentum
Mesenteric peritoneum
Pelvic peritoneum
109
108
Total
107
Organes SRE
Sang
106
105
2.108 E coli i.p.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
H
Dunn et al. Infect immun 1985
‘‘Milky spot’’: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells,
immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillaries
and lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid of
basement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter any
obstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata.
• Drainage lymphatique
limite les concentrations bactériennes péritonéales
• Mouvements diaphragmatiques
migration des épanchements vers les régions sous phréniques
• Gravité
localisation dans les zones déclives pelvis et paracolique
• Epiploon
limitation du processus infectieux
colmatage d’une brêche ou d’une région inflammatoire
adhérences et exsudats fibrineux
Sous-phrénique
Gouttières
pariéto-coliques
Sous-hépatique
Inter-mésentérique
Entre les anses
grêles
Cul de sac
de Douglas
En résumé
Caractéristiques pathogéniques
Conséquences thérapeutiques
Lésion organique
Réparation chirurgicale
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)
Drainage chirurgical
Inoculum "lourd"
Effet inoculum
Infection polymicrobienne
Traitement à large spectre
Infection systémique due aux entérobactéries
Traitement actif sur les entérobactéries
Infection focalisée due aux anaérobies
Traitement actif sur les anaérobies
Contenu hétérogène des abcès
Moindre efficacité des aminosides
pH acide dans les abcès
Moindre efficacité des aminosides
réduction des défenses naturelles
Pas de guérison spontanée
Prise en charge
d'une infection du site opératoire
en chirurgie digestive
=
Péritonite postopératoire
/ 2009
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Intervention initiale
Fièvre
Hyperleucocytose
Clinique
urgence/règlée
propre/septique
Défaillance viscérale
Infection post-opératoire ?
Incidence des PPO
Nbre de
laparotomies
Reprises
(%)
PPO
(%)
Hollender 1982
5812
4
1,8
Hinsdale
1983
5532
2
1,6
Harbrecht 1984
1633
7
3,5
Bunt
1985
2657
7
3,5
Makela
1988
1622
-
1,8
Date de survenue :
Hopkins Am Surg 1993
5-8ème jours postopératoires
après 2 ème semaine
Facteurs de risque de fuites anastomotiques :
Pathologies pulmonaires pré-existantes OR : 4,99 (1,80-13,85)
Corticoides au long cours
Corticoides periopératoires
OR : 4,29 (1,25-14,76)
OR : 18,25 (3,32-100,15)
Arch Surg 2012
Autres facteurs favorisants de PPO
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Dénutrition
Geste chirurgical difficile
Expertise de l’opérateur
Chirurgie urgente
Remplissage vasculaire (?)
Transfusion sanguine (?)
Hypothermie (?)
Agents vasoactifs (?)
Chirurgie Abdominale
Signes cliniques
Fièvre persistante
Hyperleucocytose
Troubles du transit
Bactériémie
Ecoulement anormal
Signes cliniques au cours des PPO
Signes cliniques (%)
Fièvre
Douleurs abdominales
Aspiration gastrique productive
Iléus
Diarrhées
Ballonnement
Issue de pus ou de lq digestif
Masse palpable
Guivarch Hinsdale
Levy
Ann Chir 1977
Ann Surg 1984
Ann Chir
1985
86
79
32
45
26
48
-
86
90
85
15
10
2
83
44
33
13
41
42
33
10
Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178
Chirurgie Abdominale
Signes cliniques
Défaillance viscérale
Fièvre persistante
Hyperleucocytose
Troubles du transit
Bactériémie
Ecoulement anormal
Troubles de conscience
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Insuffisance rénale
Anomalies hématologiques
Explorations complémentaires
Fréquence des défaillances viscérales
au cours des péritonites postopératoires
Défaillances (%)
Choc
D. circulatoire
D. respiratoire
D. rénale
D. hépatique
Tr psychiques
Guivarch
Levy
Montravers
Ann Chir 1977
Ann Chir 1985
CID1996
46
30
57
19
47
16
22
20
10
9,5
20
59
44
32
-
292 patients > 65 ans chirurgie colorectale urgente (2000/6)
25 %
15 %
6%
4%
McGillicuddy EA et al. Arch Surg 2009; 144:1157-62
Evolution des défaillances d’organe avant le diagnostic chez 27 patients
atteints de PPO
Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178
Place des examens biologiques
Peu de valeur des examens de routine
Appendicite aiguë
2% d'abcès post-opératoires (Gorenstein Arch Dis Child 1994)
Fièvre >38°C dans 90% des cas + hyperleucocytose
Infection intra-abdominale opérée
Fièvre > 37°6 = récidive de l'infection dans 79 % des cas
Infection chez 43% des patients quand leucocytose > 10 000
(Lennard Ann Surg 1982)
Fièvre à 38±0,5 °C : récidive dans 62% des cas (100 % si 39 ± 0,5°C)
Infection dans
64 % des cas quand leucocytose > 13 000
94 %
> 15 500
(Stone Arch Surg 1985)
Rau B Arch Surg 2007;142:134-142
La culture des drainages ouverts est inutile
cutanée
Contamination
environnement
Critères de réintervention
Formels
Défaillance viscérale
Pus ou liquide dans les drains
Signes locaux cliniques et radio
Fort doute diagnostic
Surveillance renforcée
Hyperleucocytose croissante
Fièvre isolée inexpliquée
Troubles du transit isolés
Signes biologiques de défaillance
Dazza, F. E. 1985. Réanimation et Médecine d'Urgence
Pronostic des péritonites
Mortalité (%)
100
90
CHIRURGIE
80
70
60
50
ANTIBIOTIQUES
40
Réanimation
30
1965
1975
1985
1995
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Objectifs Thérapeutiques
1 - Spectre Adapté
2 - Posologie Adaptée
Approche double médicale et chirurgicale
Buts de la chirurgie
!  Identifier la source de contamination
!  Supprimer la source de contamination
!  Identifier les germes en cause
!  Réduire la contamination bactérienne
!  Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
Péritonites postopératoires
- importance d’un diagnostic précoce APACHE II
Score
0 – 10
11 – 15
16 – 20
21 – 25
> 26
Total
Relaparotomie Relaparotomie P - Value
< 48 heures
> 48 heures
0%
25 %
0.09
0%
33 %
0.02
0%
78 %
0.002
57 %
100 %
0.02
79 %
94 %
0.2
28 %
77 %
0.0001
Mortalité après ré intervention pour sepsis abdominal persistant
Koperna World J Surg 2000
Péritonites postopératoires
- importance de la qualité du geste étude de 96 PPO
Source
infectieuse
Contrôlée
Non contrôlée
P - Value
n
mortalité
88
8
24 %
100 %
< 0.0001
Mulier World J Surg 2003
Il faut ABSOLUMENT faire
des prélèvements microbiologiques
Microbiologie
Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Distinction entre infections communautaires et
postopératoires
Dupont, AAC 2000 - Roehborhn, CID 2001 - Montravers JAC 2009 –
Dupont, SFAR 2001 - Crit Care 2010 – Montravers, CID 1996
PPO : profil de résistance
Isolement d’une souche-R dans 70 % des PPO
100 souches résistantes sur 250 isolées
47 souches multirésistantes :
Staphylocoque méticilline-R
20
Pseudomonas sp
9
Klebsiella sp
8
E. coli
4
Serratia sp
3
Autres
3
Montravers et al. CID 1996
Emergence de germes difficiles à traiter
Proportions réduites de E.coli
Proportions accrues d’enterocoques
33% des pts avec des germes totallement résistants aux AB choisis
Roehborn Clin Infect Dis 2001;33:1513-9
Seuil de 5 jours à l’hopital a une bonne spécificité et sensibilité pour la
prédiction de BMR
Seguin P et al. Clin Microb Infect 2006;12:980-985
Utilisation d’antibiotiques à large spectre entre l’intervention initiale et la
reprise facteur de risque d’émergence de BMR (RR= 5.1;p= 0.0031)
Augustin P et al. Crit Care 2010 : ePub
Etude épidemiologique
2005 - 6 mois
25 centres
234 péritonites communautaires
97 péritonites postopératoires
Montravers et al. JAC 2009:63;785
Amox/clav
Pip/tazo
Gentamicine
Cefotax
Amikacine
Ceftaz
Imipenem
Ciprofloxacine
E faecalis (n=31), E faecium (n=8)
100
90
80
70
60
E faecalis
E faecium
50
40
30
20
10
0
AMX
VAN
Montravers et al. JAC 2009:63;785
Cas particulier de la chirurgie de l’obésité
De Maria NEJM 2007
Microorganismes
Chirurgie classique
Chirurgie
P
bariatrique
Gram-positive bacteria
140 (35)
59 (48)
0.007
Streptococci
24 (6)
34 (28)
<0.0001
Enterococcus spp
75 (19)
9 (7)
0.0028
Staphylococci
39 (10)
14 (11)
0.61
176 (44)
40 (33)
0.03
Escherichia coli
73 (18)
13 (11)
0.051
Non-fermenting GN bacteria
22 (5)
2 (2)
0.08
40 (10)
5 (4)
0.043
26 (6)
2 (2)
0.038
Fungi
46 (11)
18 (15)
0.34
Presence of multidrug-resistant strains*
54 (40)
10 (20)
0.014
Gram-negative bacteria
Anaerobes
Bacteroides spp.
Montravers P et al. Obesity Surg 2013
Quel régime thérapeutique
choisir ?
Choix d’une antibiothérapie empirique
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
C 3&4°G
Pénèmes
(Fluoroquinolones)
Tigécycline
C2°G
Entérobactéries
et BGNNF
Vancomycine
Cocci à Gram +
Imidazolés
Clindamycine
Anaérobies
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
C 3&4°G
Vancomycine
Pénèmes
Tigécycline
Entérobactéries
et BGNNF
Cocci à Gram +
Imidazolés
Anaérobies
/ 2009
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Organisms seen
at the local level
Penems
Pip/taz
Ceftazidime
Cefepime
+
metronidazole
Amino
glycoside
<20%
R-P aeruginosa, Acinetob
ESBL or other MDR GNB
ESBL
>20% P aeruginosa R cefta
MRSA
Recommended
Not recommended
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Vanco
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine
+ vancomycine
99 %
Imipenem + vancomycine
95 %
Piperacilline tazobactam
+amikacine+vancomycine
94 %
Pip/taz +amikacine
75 %
Pip/taz+vancomycine
70 %
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
Optimization in patients with (n=41) or without (n=66)
multiple drug resistant (MDR) bacteria
With MDR
Without MDR
% of adequate
EA therapy
Imipenem + amikacine
+ vancomycine
99 %
Imipenem + vancomycine
95 %
Piperacilline tazobactam
+amikacine+vancomycine
94 %
75 %
Pip/taz +amikacine
Pip/taz+vancomycine
70 %
50%
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
60%
70%
80%
90%
100%
Place des « nouvelles » molécules
•  Aucune étude avec
linézolide
ertapénem
moxifloxacine
•  Quelques posters avec doripenem
Utilisation de la tigécycline
Succès clinique
•  Infections nosocomiales sévères: 207 patients avec Apache II à
21 dont 41% d’infections intra-abdominales
•  63% de traitement documenté, 37% de traitement probabiliste
et seulement 22% d’association d’ATB
Bassetti, BMC Infect Dis 2010
Utilisation de la tigécycline
•  70 patients en sepsis sévère ou en choc septique dont 50%
d’infections intra-abdominales
•  Apache II à 27, IGS II à 56, SOFA à 12 et mortalité de 30%
Modalités de
prescription
1ère ligne
(14%)
Monothérapie
(3%)
2ème ligne
(86%)
Association
(11%)
Monothérapie
(22%)
Association
(64%)
Swoboda, J Antimicrob Chemother 2008
Faut-il cibler tous les germes ?
Traitement antibiotique approprié
92 patients atteints d'une péritonite secondaire
65 patients (71%) ont eu un traitement antibiotique inapproprié
soit initialement
soit en cours d'évolution
94% des pts décédés recevaient un traitement AB inapproprié
Koperna. Arch Surg 1996;131:180
Traitement empirique des infections post-opératoires
Traitement inadapté = 54 % des cas
1 souche non traitée
chez 26 patients
≥ 2 souches non traitées
12 patients
Aucune souche traitée
16 patients
Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486
Traitement probabiliste des infections postopératoires
Durée de séjour
Nbre de réinterventions (%pts)
Nbre de décès (%pts)
Traitement
adapté
(n=46)
Traitement
inadapté
(n=54)
20±3
34±4 *
45 (39%)
103 (57%) *
12 (26)
27 (50)*
Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486
Traitement antibiotique approprié
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
131 patients ont eu une évolution simple
57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire
36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants :Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Bacteroïdes
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Faut-il prendre
la gravité du tableau clinique
en compte?
% d’échec selon la gravité et le type de traitement
25
Cumulative Failures
Tobramycin/Clindamycin
20
Apache II score
Treatment
p=0.0028
p=0.0175
Imipenem/Cilastatin
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
APACHE II Score
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
Entérocoques : effet sur la mortalité
120 péritonites secondaires
Mortalité 25%
4 facteurs indépendants de mortalité:
!  Age élevé (p=0.002)
!  Apache II score élevé (p=0.005)
!  Présence d’entérocoque (p=0.02)
!  Délai entre diagnostic et chirurgie long (p=0.04)
Sotto, J Antimicrob Chemother 2002
2006-2010
139 PPO
Entérocoques 61 pts 43% des cas
Fréquence accrue des abcès 26 % vs 12% sans entérocoques (p=0,025)
FDR d’isolement des entérocoques
Antibiothérapie avant reprise OR : 2,19 (1,02-4,70, p<0,043)
EJCMID 2011
Traitement des entérocoques
Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques
Traitement probabiliste en cas
• Infection postopératoire et liées aux soins
• Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et
autres agents sélectionnant les entérocoques
• Immunodéprimés
• Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire
Traitement probabiliste cible E faecalis :
ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine
Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht
risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu)
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Traitement des Staph dorés méti R
Le traitement probabiliste anti SARM est recommandé en cas
• d‘infections liée au soins chez des patients colonisés à
SARM
• de risque d’infection à SAMR du fait de l’échec du
traitement antibiotique préalable et d’une exposition
antibiotique
La vancomycine est le traitement de choix en cas d’infection
suspectée ou prouvée à SARM
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Biotope physiologique des candidas
Knoke M. Mycoses 1999;42:Suppl 1:30-4
Extravasation
Phase de dissémination chronique
Souches isolées des infections intra-abdominales en réanimation
Dupont
Montravers
Sandven
Montravers
N=85
N=94
N=33
N=93
PC/PPO
PC/PPO
PC
PC/PPO
C albicans
73
66
76
58
C glabrata
18
16
15
20
C parapsilosis
3
4
-
3
C tropicalis
1
5
-
3
C krusei
-
2
-
8
Autres candidas
5
6
9
7
Infection fongique isolée
4
29
15
43
Fongémie
11
4
ND
28
Exprimés en proportions du nombre total des isolats
PC: péritonite communautaire POP: péritonite postopératoire
Dupont H. Arch Surg 2002;137:1341
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646
Sandven P. Crit Care Med 2002;30:541
Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7
! 60/108 (55%) souches avec antifongigramme
! 28 % des souches testées :
fluconazole-R
ou sensible dose-dépendant S-DD
Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7
Levures: effet sur la mortalité
•  164 péritonites post-opératoires
Cas
(n=58)
Durée séjour réanimation (j)
26±25
Durée de ventilation (j)
18±17
Reprise chirurgicale (n, %)
26 (45)
Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48)
23 (82)
Mortalité attribuable (n, %)
Contrôles
(n=106)
18±18
13±16
31 (29)
30 (28)
18 (60)
P
.007
.001
.04
.01
.04
!  Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la
mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]
Montravers, Dupont ,Crit Care Med 2006
Levures: effet sur la mortalité
•  68 péritonites post-opératoires
Riche, Crit Care 2009
Peritonitis score
•  Développement d’un score en fonction des coefficients de
l’analyse multivariée et validation sur une population
prospective de 57 péritonites graves
Présence élément suivant
Points
Etat choc admission
1 point
Perforation susmésocolique
1 point
Sexe féminin
1 point
ATB en cours ≥ 48h
1 point
Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%,
VPP 67%, VPN 72%
Dupont, Crit Care Med 2003
Algorithme de prise en charge
en fonction de l’examen direct
Examen direct
Positif
Négatif
Cultures
Traitement
Positives
Négatives
Pas de
traitement
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Mesures du 1-3 ß-D Glucane chez les patients à risque
Patients chirurgicaux à Haut
risque fongique
• 
• 
• 
Perforation digestive récidivante
Pancréatite aigue grave
Brulures > 25%
Index de colonisation corrigé et BD
glucane X 3 semaine
•  Infection documentée
• 
• 
• 
• 
Candidémie
Péritonite (culture de lq de drainage)
Cultures cutanées de brulures
Infection thoracique
106 patients
(67% Hommes; médiane 60ans,
extrêmes 20-86)
suivis 21 jours (3-113)
Tissot et al. AJRCCM 2013 epub
Mesures du 1-3 ß-D Glucane chez les patients à risque
Tissot et al. AJRCCM 2013 epub
Traitement des candidas
Le traitement est recommandé en cas de culture de candida
dans
• les infections communautaires sévères
• les infections nosocomiales et postopératoires
Le fluconazole est le traitement de choix en cas de C albicans
Une échinocandine est choisie en cas de Candida fluco-R
Une échinocandine est préférée aux azolés dans les formes
graves
L’amphotéricine B n’est pas le traitement de 1° intention du
fait de sa toxicité
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Quelles posologies?
Pharmacocinétique
Meropénem 1 g / 8 h
Infections
Intra-abdominales
Cmax (mcg/ml)
AUC (mcg.h/ml)
T 1/2 (h)
Cl (ml/mn)
V ss (l)
47.6 ± 17.6
57.5 ± 20.1
1.04
315 ± 72
26.7 ± 6.8
Volontaires
sains
61.6 ± 6.8
77.5 ± 11.5
0.98
188 ± 31
12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
µg/ml
15 -
Serum
10 -
Péritoine
5-
0
1
2
3
4
5
Heures
McGregor AAC 1977
Gradient sang / péritoine : ß lactamines
Aminoglycosides
Imidazolés
Fluoroquinolones
Pharmacocinétique
Concentration (mg/L)
125
Ceftazidime
1.5g X 3/24 H
100
Serum
75
Peritoneal exsudate
50
25
0
12
24
36
Time (h)
48
60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Cl creat :0 ml/mn
Cl creat :60 ml/mn
Meropenem 1 g en 30 minutes
Analyse pK à la seconde dose
6 malades de réanimation
Cmax sg
Cmax p
Vd ss
T1/2 ß
Conc p/sg à l’eq
86,1 ± 20,7 mg/L
36,8 ± 20,4 mg/L
23,8 ± 4,94 L
221 ± 117 min
0,74 ± 0,15
Vol p à l’eq
0,40 ± 0,21 L
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Durée de traitement
Pas clairement établi
7-10 jours pour la plupart des auteurs
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89
Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S
Durée basée sur les constations peropératoires
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Durée basée sur les symptomes et signes postop
Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GB
et reprise du transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Quels critères
pour évaluer l’efficacité
du traitement ?
Scores de gravité
Paugam C. ICM 2002;28:594
Rau BM. Arch Surg 2007;142:134
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498
Lancet Online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1
Mortalité
Dupont, SFAR 2001 - Montravers, JAC 2009 - Montravers, CID 1996
Riche, Crit Care 2010 – Augustin, Crit Care 2010 - Montravers, Ann Surg 2004
Conclusion
Prise en charge précoce
Collaboration pluridisciplinaire
Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux
Pronostic réservé

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