Traitement Chirurgical des Colites Inflammatoires

Traitement Chirurgical des
Colites Inflammatoires
(Crohn et RCH).
Yves Panis
Service de Chirurgie Colorectale (PMAD)
Hôpital Beaujon, APHP et Paris VII.
Casablanca, 8 mars 2014
Les trois interventions possibles dans la RCH
Principes du traitement chirurgical de la RCH
Principe
delalachirurgie
chirurgie
Principe de
-Ablation
l’ensemble
-Ablation de
de l’ensemble
de de
la la
muqueuse colorectale
muqueuse
colorectale
potentiellement malade
potentiellement
malade
Objectifs de la chirurgie
-Guérison de la maladie:
-Formes résistantes au traitement
médical
-Microcolie
-Colite grave
Deux interventions possibles
-
Coloproctectomie totale
avec anastomose iléoanale
Anastomose iléorectale
-Prévention du cancer
Nicholls J, et al. Ulcerative colitis – surgical indications and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (suppl 4): 25-28.
The natural history of surgery for UC in a
population-based cohort
RCH
Olmsted County, Minnesota (1940 – 2001)
Risque cumulé de colectomie
Cas incidents, n=368; Suivi 15.1 (0.1-58) ans; Chirurgie 21%
40%
28%
22%
20%
16%
3%
0%
1 an
10 ans
20 ans
30 ans
Dhillon S et al. AJG 2005;100:S303
Chirurgie plus ou mojns précoce
dans la RCH ?

Trois situations différentes:
– Colite aiguë grave:
» Chirurgie précoce ou deux à trois lignes de traitement
médical (corticoïdes, cyclosporine, infliximab) ?
– RCH réfractaire au traitement médical:
» Chirurgie précoce ou traitement médical au long cours
malgré les symptômes ?
– RCH avec dysplasie :
» Chirurgie précoce ou seulement si dysplasie de haut grade
?
Chirurgie dans la CAG: indications, voie d’abord
Colite aiguë grave
Deux indications opératoires:
- D’emblée (24% des cas) en cas de forme
compliquée de la CAG:
- Hémorragie profuse
- Perforation colique
- Colectasie (mégacôlon toxique avec diamètre
colique > 6 ou 8 cm)
- Syndrome toxique (fièvre, déshydratation
majeure, altération état général)
-En semi-urgence (76% des cas) après échec du
traitement médical intensif (après 4 à 7 jours):
- 1° ligne: corticothérapie IV
- 2° ligne: ciclosporine ou infliximab
Alves A, et al. Subtotal colectomy for severe acute colitis. A 20-year experience of a tertiary care center with an agressive and surgical policy. J Am Coll Surg 2003; 197: 379-85.
Pronostic des colites aiguës graves
• 863 patients de 2007 à 2008
• Mortalité hospitalière = 1.2% ; décès corrélé à l’âge (p<0.001), le sexe
masculin (p=0.02), l’infection à C. Diff (p<0.04)
• 163 opérés après moy 10 jours.
Mortality (%)
12
10
8
p < 0,001
6
4
2
0
16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90
Age at admission (years)
UK national audit (AGA 2010 – Arnott ID et al. Gastroenterology 2010
Mortalité après colectomie pour RCH aux
USA (1995-2005). Gastroenterology 2008;134:680.
Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al
J Am Coll Surg 2003; 197: 379-85.
Chirurgie dans le CAG: indications, voie d’abord
Chirurgie dans la CAG
Colectomie subtotale:
- Sans anastomose digestive
- Avec iléostomie et sigmoïdostomie
Mortalité <1%, diminution du risque
de complication post-opératoire
- Permet le traitement du rectum: en post-opératoire, irrigations
biquotidiennes du recto-sigmoïde par une solution de corticoïdes et de
dérivés salicylés
- Anastomose iléorectale ou iléo-anale dans un second temps, en général
2 à 3 mois plus tard:
- Choix in fine principalement fonction de l’état du rectum
Goligher JC, et al. Surgical treatment orf severe attacks of ulcerative colitis, with special reference to the advantages of early operation. BMJ 1970;4:703-4.
Traitement médical des RCH
anciennes
Qu’arrive
t-il pendant
la surveillance ?
Sténose colique…ou Cancer ?
Qualité de vie médiocre, selles fréquentes,
impériosité…
Le risque de cancer et les traitements
médicaux… un point de vue…médical
Dysplasie de bas grade et RCH
Cité par Itzkowitz SH et al. Gastroenterology 2004; 126: 1634-1648.
Dysplasie de Haut grade avant le cancer ? Pas
toujours…
Itzkowitz SH et al. Gastroenterology 2004; 126: 1634-1648.
Et parfois cancer dans la RCH
sur une muqueuse « normale »
Les trois interventions possibles dans la RCH
Principes du traitement chirurgical de la RCH
Anastomose iléo-anale avec réservoir en J (+++):
- Intervention de référence (> 80% des interventions), permettant
l’obtention d’un double objectif:
- guérison de la maladie (ablation de l’ensemble de la muqueuse colorectale à
risque)
- conservation de la fonction sphinctérienne
- Contre-indications de l’AIA:
- Principale: mauvais état sphinctérien+++
-Si patient > 70 ans: TR ± manométrie anorectale pour s’assurer de la
normalité de la fonction sphinctérienne
- CI relatives:
- Doute diagnostique avec maladie de Crohn, si le rectum est conservable
- Désir de grossesse du fait d’une diminution de la fertilité (réduction de
l’ordre de 20 à 30% de la fertilité) par rapport aux femmes non opérées, ou
présentant une AIR
Hahnloser D.,et al.The effect of ageing on function and quality of life in ileal pouch patients. A single cohort experience of 409 patients with chronic ulcerative colitis. Ann. Surg. 2004 ; 240 : 615-623
Place de l’AIR dans la RCH
Place de l’AIR dans la RCH
Anastomose iléorectale:
Rectum par définition « atteint » dans la RCH
AIR : intervention absurde?
- La conservation du rectum ne se discute qu’en l’absence de microrectum
ou de rectite sévère: intérêt de la rectoscopie et de la rectographie de profil
ou rectoscanner (+++)
.
Place de l’AIR dans la RCH
Place de l’AIR dans la RCH
- Intervention plus facile que l’AIA car souvent en 1 seul temps opératoire
(pas de nécessité d’iléostomie de protection):
-
- laparoscopie (+++)
- Bon résultat fonctionnel (meilleur que AIA) si rectum sain ou peu
malade:
- 3 à 4 selles/24 heures, pas de fuite et pas d’impériosité
- AIR fonctionnelle à long terme: 50-70% à 10 ans
- Nécessité d’une surveillance à vie (+++), car double risque évolutif :
- Récidive de la RCH sur le rectum restant
- Dysplasie ou Cancer
Baker WN, et al. Cancer of the rectum following colectomy and ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br. J. Surg. 1978 ; 65 : 862-868
Place de l’AIR dans la RCH
Place de l’AIR dans la RCH
- Critères à respecter pour la réalisation d’une AIR:
- absence de cancer colorectal ou de dysplasie sur le côlon
- évolution de la RCH < 10 ans
- rectum « conservable » peu atteint et sans microrectum
-Possibilité de discussion d’une AIR si rectum conservable et :
-
sujet âgé avec doute sur la qualité de la fonction sphinctérienne
doute diagnostic avec maladie de Crohn
plus rarement cancer colique « avancé »
refus du patient de l’AIA:
- désir de grossesse
- crainte de l’impuissance, de la perte du réservoir
Marteau P, et al. Recommendations for clinical practice for the treatment for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. Biol. 2004 ; 28 : 955-960
Anastomose iléo-rectale
et RCH
• Ne doit pas se discuter en cas de rectum malade:
– Et notamment de microrectum (+++):
• Rectographie de profil ou rectoscanner (+++)
– Et ce pratiquement quelque soit l’âge du patient
– Ce d’autant plus que:
• la RCH évolue depuis longtemps, avec pancolite
• Si cancer colique (voire simple dysplasie ?)
• Dans cette situation (80 à 90% des RCH opérés):
– L’AIA est la meilleure solution:
• « mieux vaut une bonne iléo-anale quune mauvaise iléorectale »:
– Résultat fonctionnel catastrophique si microrectum malade
 86 IRA pour RCH ou CI
COLOPROCTECTOMIE TOTALE ET
ILEOANALE
Parks, et al. Br Med J 1978; 2 : 85-8.
Kartheuser, et al. Surgery 1996; 119 : 615-23.
Travis, et al. J Crohns Colitis 2008; 2 : 262.
Anastomose iléo-anale

Intervention vécue comme complexe
avec un risque de mauvais résultat:
À court terme: morbidité postopératoire
septique (+++)
• À long terme: risque fonctionnel et de
perte du réservoir
•

Importance d’une technique
chirurgicale limitant ces risques (+++)
Complications après AIA
33
L’expérience de Beaujon
June1998- Juillet 2012
134 AIA laparoscopiques
28%
24%
24%
18%
7%
17%
6%
4%
3%
2%
Maggiori et al.
Ann Surg (sous presse)
• En cas de patients à haut risque: choisir
une AIA 3 temps plutôt que 2 temps (+++)
• Colite grave
• Patients sous corticoïdes ou infliximab
• Colectomie subtotale laparoscopique
• Iléostomie et sigmoïdostomie dans le même
orifice (FID)
• Facilite le deuxième temps d’AIA (+++)
Marceau C, Panis Y, Bouhnik Y et al. Surgery 2007; 141: 640-644.
AIA: points techniques

Anastomoses mécaniques:
•
•
•
Possible chez plus de 90% des patients
Facilite l’anastomose sans tension
Une méta-analyse:


Iléostomie temporaire systématique:
•
Niveau de preuve faible


Meilleure fonction: moins de fuite nocturne
Mais limite les conséquences d’une fistule (+++)
Drain aspiratif pelvien systématique:
•
•
Aucune étude randomisée
Benéfice probable si TME pour cancer ?

Étude randomisée en cours en France (GRECCAR 5)
Fonction (Méta-analyse)
Dysplasie sur la muqueuse
transitionnelle après AIA
Risque de dysplasie après AIA

Evaluation à 10 ans (Cleveland Clinic):
•
178 patients avec AIA mécanique pour RCH:

Suivi médian: 130 mois (extr., 120-157)
•
Aucun patient n’a développé de cancer (+++)
•
8 patients ont développé de la dysplasie (4,5%):

2 haut grade et 6 bas grade:
•

Mucosectomie et avancement du réservoir
Association significative avec dysplasie (16% de risque)
ou cancer (27%) sur la pièce de coloproctectomie
(+++)
Remzi FH, et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 6-13.
AIA mécanique ou manuelle ?
Risque de cancer après chirurgie
dans la RCH

Après anastomose iléorectale:
•

Risque de cancer à 30 ans: 15 à 20%
Après AIA mécanique:
5% de muqueuse rectale est au
maximum laissée en place
• Donc risque estimé: 1% à 30 ans
•


et 2% de risque si on laisse par erreur 2 cm
de plus au dessus du canal anal
Par contre: risque de 10% si dysplasie, et
25% si cancer sur la pièce opératoire (+++)
Baratsis S et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 687-692.
Cancer après AIA pour RCH
L’AIA en postopératoire

Prophylaxie de la thrombose veineuse (+++):
•
•

Risque élevée après AIA
Risque spécifique aussi de thrombose veineuse
mésentérique supérieure (+++)
Scanner Thoraco-abdomino-pelvien “facile” si
suspicion de complication:
•
•
•
Sepsis pelvien
Thrombose veineuse
Occlusion du grêle (notamment au niveau de la
stomie)
ECCO CONSENSUS (2012)
15 ans après une iléo-anale
Hahnloser D et al. Ann Surg 2004; 240: 615-623.
Qualité de vie 15 ans après l’AIA
Hahnloser D et al. Ann Surg 2004; 240: 615-623.
Résultats fonctionnels et qualité de l’AIA dans la RCH
L’AIA: le meilleur traitement de la RCH réfractaire?
Plus de 95% des patients recommanderaient
l’intervention
Delaney CP, et al. Prospective, age-related analysis of surgical results, functional outcome, and quality of life after ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg. 2003 Aug;238(2):221-8.
Résultats fonctionnels et qualité de l’AIA dans la RCH
Qualité de vie
Michelassi F, et al. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study. Ann Surg. 2003 Sep;238(3):433-41
Résultats fonctionnels et qualité de l’AIA dans la RCH
Probabilité de succès du réservoir
-Perte du réservoir et
iléostomie définitive:
-5 et 9% à 10 ans
- Principales situations
entrainant la perte du
réservoir:
- sepsis pelvien chronique
(avec ou sans fistule)
- mauvais résultat
fonctionnel avec
incontinence anale majeure
- pochite réfractaire
-Crohn méconnu
Hahnloser D, et al. Results at up to 20 years after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Br J Surg. 2007 Mar;94(3):333-40.
Anastomose iléo-anale laparoscopique
5 trocarts
mécaniqu
(extraction de la pièce au site de laAnastomose
stomie)
Ouaïssi M, Lefevre JH,
Bretagnol F, Alves A,
Valleur P, Panis Y.
Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech.
2008;18:357-62.
AIA et risque d’infertilité


Réduction significative de la fertilité après AIA
par laparotomie (+++)
Meta-analysis
Year
Patientes
number
DIsease
Définition
Waljee
2006
481
UC + FAP
Overall infertility
48%
RR=3.2 / PG
Cornish
2007
662
UC + FAP
Overall infertility
43%
-
Rajaratnam
2011
1076
UC + FAP
Overall infertility
63%
RR=3.9 / PG
Infertility, % Comparison
Aucune spécifique après AIA laparoscopique
Waljee, et al. Gut. 2006; 55 (11): 1575-80.
Cornish, et al. Dis Colon Rectum. 2007; 50 (8): 1128-38.
Rajaratnam, et al. Int J Colorectal Dis. 2011 (sous presse).
Slama, et al. Agence Nationale de Recherche. 2009.
L’AIA Laparoscopique

Deux solutions pour préserver la fertilité
dans la RCH opérée:
•
Faire une iléorectale au lieu d’une iléoanale:

Impossible dans 80% des cas:
•

•
Microrectum; dysplasie ou cancer
À discuter si rectum peu malade chez la
femme jeune sans enfant
Faire une AIA par laparoscopie (+++)

Diminue beaucoup moins la fertilité que la
laparotomie
Le traitement chirurgical de la
RCH en 2014
-
Concerne environ 20 à 30% des patients:
-
-
-
Ne pas laisser passer l’heure de la chirurgie si:
-
-
Anastomose iléoanale dans 80% des cas
Anastomose iléorectale dans ces cas sélectionnés
Colite aiguë grave
Dysplasie
La laparoscopie a démontré ses bénéfices
(postopératoires et fertilité) (+++)
Maladie de Crohn colique

Deux interventions de référence:
•
Colectomie subtotale avec anastomose
iléo-sigmoïdienne (+++)

•
Coloproctectomie totale avec iléostomie
définitive


Intervention de référence
Si atteinte rectale et anopérinéale
Deux autres solutions ?
•
Anastomose iléo-anale
• Colectomie segmentaire
Anastomose iléorectale dans le Crohn

Risque de récidive du Crohn (118 opérés):
•

58% à 5 ans et 83% à 10 ans
Mais: 86% de conservation rectale à 10 ans (+++):
•
Augmentation du risque de récidive:


Pas de traitement salicylé (p=0,01)
Manifestations extra-digestives (p=0,04)
Cattan P, Bonhomme N, Panis Y et al. Br J Surg 2002; 89: 454-459.
-Étude comparative chez 57 patients:
-Réintervention à 10 ans: 55%
(colectomie segmentaire) vs 41%
(colectomie totale) (NS)
-Mais 53 vs 55% si moins de 3 segments coliques
atteints
-Délai médian de réintervention: 2.6 ans
(segmentaire) vs 7.3 ans (total) (p<0,05)
- Meilleure fonction si segmentaire
(p<0.03)
Traitement chirurgical du Crohn
Colique

Dans le Crohn colique opéré:
•

En cas de Crohn pancolique (et dysplasie ?):
•

Il faut avoir la même attitude d’épargne
intestinal que dans le Crohn du grêle (+++)
Colectomie subtotale et iléo-sigmoïdienne
En cas d’atteinte < 3 segments: colectomie
segmentaire (+++):
•
Meilleure fonction et meilleure qualité de vie
• Récidive un peu plus fréquente et plus rapide
Iléo-anale et Maladie de Crohn:
méta-analyse

Mais:
• Pas
de décès postopératoire
• Même morbidité que pour RCH
• Si le diagnostic de Crohn est fait
AVANT l’AIA:
Taux d’échec de l’AIA: 8% vs 7,1%
(NS)
 SI pas de sélection préopératoire:
35% vs 5% (p<0,001)

71% à 10 ans
86%
53%
12 ans après…la fin de l’histoire ?
Iléo-anale et Crohn

L’iléoanale est faisable chez des
patients sélectionnés (+++):
Patients bien informés
• Pas d’ATCD de lésion anopérinéale et/ou
du grêle
• Pas de possibilité de conservation du
rectum
• Comme une alternative à l’iléostomie
définitive
•
C’est mieux de garder la fonction mêem quelques années
que d’avoir d’emblée une stomie définitive pour la vie !
Panis et al., Lancet 1996 er Melton et al., Ann Surg 2008
Maladie de Crohn Colique
Atteinte colique segmentaire
Isolée
Pancolite
Pluri-segmentaire (ou
État du rectum
ATCD de pancolite)
(rectographie,endoscopie)
Colectomie Colectomie totale Normal ou
peu atteint
segmentaire
30 à 60%
à 10 ans
AIR
20 à 50%
à 20 ans
Crohn colique et rectal
microrectum
AAP
Si atteinte
périnéale ou
du grêle dans
les ATCD
Champault A, Benoist S, Alves A, Panis Y.
Gastroenterol Clin Biol 2004; 28: 882-92.
45%
à 10
ans
AIA
si pas
d’atteinte du
périnée
ou du grêle
CHIRURGIE DES MICI
Beaujon, 1998-2012: 790 résections digestives pour MICI
Maggiori, Ann Surg, 2014, in press
CHIRURGIE DES MICI :
BEAUJON 1998-2012

574 résections laparoscopiques(73%)

Conversion: 10 %
• Résection iléo-colique: 13 %
• Colectomie subtotale: 8 %
• AIA: 4 %

Mortalité postopératoire: 0.2 % (1/574)

Morbidité grave (Dindo 3-4): 11 %
• Résection iléo-colique: 8 %
• Colectomie subtotale: 8 %
• AIA: 21 %
Laparoscopy and IBD: the Beaujon Experience (1998-2012)
CONCLUSIONS

Le traitement chirurgical des Colites
inflammatoires:
• Maladie de Crohn:



Anastomose Iléorectale (+++)
Possibilité de colectomie segmentaire
L’iléoanale parfois possible pour retarder l’iéostomie
définitive
• Rectocolite hémorragique:


Anastomose iléoanale plus qu’iléorectale
La laparoscopie ne réduit pas la fertilité comme a
laparotomie (+++)
• Par voie laparoscopique (+++)

Réduction morbidité et meilleur acceptance pour le
patient
ECCO CONSENSUS (2012)
Discussion autour des patients avec RCH: AVANT,
PENDANT, et APRES l’AIA: Gastroentérologue,
Chirurgiens, Radiologues, et anatomopathologistes(+++)

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