Indice caviglia-braccio: un potente indicatore nella

Indice caviglia-braccio: un potente
indicatore nella stratificazione
del rischio cardio-cerebro-vascolare
Una metodica semplice e non invasiva si è rivelata un indicatore affidabile
di aterosclerosi generalizzata e un potente predittore di futuri eventi
cardio-cerebro-vascolari, consentendo al medico di Medicina Generale
di elaborare strategie profilattiche sempre più incisive e individualizzate.
update
Medicina Generale
di Guido Sanna, Donatella Alesso, Amalia Lucia Fazzari *
METIS Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale FIMMG, Roma
*Università di Roma Tor Vergata, Roma
L’arteriopatia obliterante periferica (AOP) degli arti inferiori è una
sindrome aterosclerotica spesso asintomatica e poco diagnosticata,
ma associata a un elevato rischio cardiovascolare. Basti pensare che
la sua presenza, individuata tramite la misurazione dell’indice cavigliabraccio (ankle-brachial index o ABI), comporta un rischio di infarto del
miocardio, ictus ischemico e morte per cause vascolari del 30% a 5
anni in soggetti indenni da patologie cardiovascolari (CVD).
La sottodiagnosi dell’AOP è un problema che coinvolge sia la Medicina Generale, sia il comparto specialistico poiché i dati derivanti da
lavori condotti in questi specifici ambiti documentano che:
• circa l’80% della popolazione presenta fattori di rischio per l’AOP;
• circa il 20% della popolazione risulta portatore di AOP asintomatica;
• all’interno del 5% dei pazienti sintomatici, meno della metà consulterà il medico di famiglia (2%) e di questi circa la metà sarà avviata
al trattamento (1%);
• la prevalenza della malattia, determinata con tecniche non invasive,
è 5 volte superiore a quella della claudicatio1.
A riprova dell’importanza del problema, uno studio che ha arruolato
1.000 assistiti con pregressa diagnosi di AOP ha documentato una
sottovalutazione dell’importanza della malattia sia da parte dei pazien-
“Sapere
per prevedere,
prevedere
per potere“
Isidore Marie Auguste
François Xavier,
Filosofo e sociologo francese
(1798-1857)
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Medicina Generale
ti (83%) che dei loro medici di famiglia (49%)2.
Di conseguenza, rispetto ai soggetti coronaropatici, quelli affetti da AOP non solo ricevono meno
prescrizioni di farmaci ad hoc, come antiaggreganti e ipolipemizzanti, ma iniziano il trattamento
antidislipemico a valori-soglia di colesterolo-LDL
più elevati3. E a tutto questo, come già accennato, si aggiunge la sottostima dei rischi di eventi cardiovascolari da parte dei pazienti e quindi
anche della necessità di seguire un trattamento
specifico4.
La maggior parte dei soggetti affetti da AOP agli
arti inferiori non presenta sintomi riconoscibili di
ischemia poiché spesso la malattia è asintomatica, ma la prognosi non è comunque favorevole
poiché in molti casi sono già presenti un’aterosclerosi sistemica e un profilo di rischio cardiovascolare comparabile a quello dei pazienti con
AOP sintomatica o coronaropatia.
Braccio destro
Pressione
sistolica (mmHg)
ABI: procedura…
L’ABI fa parte di un gruppo di test non invasivi,
quali la ricomparsa volumetrica delle pulsazioni
(pulse volume recordings o PVR), la pressione sistolica segmentale della gamba (segmental systolic limb pressure o SLPs) e la mappa ossimetrica
transcutanea (transcutaneous oximetry mapping
o TCOM), che consentono di diagnosticare indirettamente la presenza di una riduzione di flusso
sanguigno a livello degli arti inferiori.
La misurazione dell’ABI, ossia del rapporto tra la
pressione arteriosa sistolica (PAS) rilevata alla caviglia e al braccio, viene effettuata con l’ausilio di
un Doppler arterioso e del bracciale di uno sfigmomanometro, con il paziente in posizione supina e dopo cinque minuti di assoluto riposo. La
PAS del braccio viene misurata a livello dell’arteria
omerale, mentre quella della caviglia e del piede
Braccio sinistro
Valore maggiore alla
caviglia destra (PT o DP)
Valore maggiore
al braccio destro o sinistro
Valore maggiore alla
caviglia sinistra (PT o DP)
Pressione
sistolica (mmHg)
Valore maggiore
al braccio destro o sinistro
=
,
*
=
,
*
Tibiale posteriore (PT)
Dorsale del piede (DP)
Caviglia destra
* Il valore minore è l’ABI
Caviglia sinistra
ABI =
Interpretazione dell’ABI
>1,30
Arterie non comprimibili
1,00- 1,29 Normale
0,91 - 0,99 Borderline
0,41 - 0,90 Arteriopatia periferica lieve-moderata
0,00 - 0,40 Arteriopatia periferica severa
Figura 1. Modulo di rilevamento dell’ABI.
14
,
Medicina Generale
è rilevata a livello delle arterie dorsale del piede
(PD) e tibiale posteriore (PT), considerando sempre il valore più elevato (figura 1).
… e interpretazione dei risultati
La misurazione ambulatoriale dell’ABI, poco utilizzata nell’ambito delle cure primarie, è lo strumento con il miglior rapporto costo-efficacia per
la diagnosi di AOP e può fornire importanti dati
sia per valutazione della prevalenza della patologia vascolare, sia per il monitoraggio dell’efficacia
degli interventi terapeutici.
Il valore dell’ABI resta praticamente invariato tra
i 29 e i 59 anni, mentre nelle decadi successive
esso inizia a calare significativamente, tanto da risultare patologico nel 34% dei soggetti sopra gli
80 anni.
Un ABI compreso tra 0,3 e 0,9 è associato a claudicatio e a riduzione significativa dell’attività fisica: i pazienti con valori inferiori a 0,5 presentano
un’incidenza crescente di dolore agli arti inferiori
anche a riposo, nonché un crescente rischio di
danni ischemici tessutali locali e organo-sistemici.
Nel soggetto diabetico l’esame trova la sua esatta collocazione nello studio dell’evoluzione della
malattia vascolare periferica, nella predizione di
eventi cardiovascolari futuri e/o di interventi di rivascolarizzazione agli arti inferiori.
In questa tipologia di pazienti, infatti, la presenza
di alterazioni della sensibilità a carico delle estremità può essere considerata un fattore confondente tale da ritardare la diagnosi di claudicatio
e quindi di AOP. Infine, nei soggetti diabetici senza claudicatio o senza riduzione della validità dei
polsi periferici, il riscontro di un ABI inferiore a 0,9
risulta strettamente correlato alla presenza di AOP
confermata al Doppler.
Pertanto, la misurazione dell’ABI, associata al ricorso agli altri test non invasivi, può essere considerata un valido strumento per diagnosticare
un’AOP asintomatica.
ABI: come e quando misurarlo?
Un’indagine svolta nell’ambito della Medicina Generale si è posta l’obiettivo di confrontare l’ABI ottenuto con il Doppler (gold standard riconosciuto a
livello mondiale) e quello misurato con il metodo
palpatorio in un gruppo di persone a rischio intermedio di eventi cardiovascolari.
Lo studio ha documentato che, rispetto al metodo
standard, quello palpatorio comporta una mancata
diagnosi di AOP (falsi negativi) dello 0,04% dimostrando così che la misurazione dell’ABI potrebbe
facilmente diventare routinaria nel setting della Medicina Generale perché di basso costo e dotata di
un notevole grado di affidabilità5. Si è confermato
anche che la misurazione dell’ABI può essere considerata un valido test per la stratificazione del rischio
cardiovascolare, in quanto tra i soggetti a rischio intermedio il 6% è già affetto da AOP: si apre quindi
un’importantissima area grigia di ulteriore approfondimento scientifico relativa al tipo di prevenzione/
trattamento da porre in essere in una popolazione
di questo tipo. Poiché la maggior parte dei pazienti
con AOP è asintomatica, l’individuazione di questi
soggetti prima che la patologia si renda manifesta
e l’adozione di interventi educativi e terapeutici volti
a ridurre il rischio di comparsa e/o di progressione
della malattia dovrebbe rientrare nei compiti professionali del medico di Medicina Generale.
In teoria, quest’ultimo dovrebbe selezionare fra i
propri assistiti i candidati alla misurazione dell’ABI,
ossia:
• soggetti con anamnesi o segni clinici suggestivi
di AOP (claudicatio, dolore ischemico a riposo,
anomalie dei polsi periferici, turbe trofiche agli
arti inferiori);
• soggetti di età compresa tra i 50 e i 69 anni con
almeno un fattore di rischio aggiuntivo (diabete,
fumo, ipertensione arteriosa);
• soggetti di età inferiore ai 50 anni, ma con diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare;
• soggetti con malattia vascolare già diagnosticata
(carotidea, cardiaca, renale).
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Medicina Generale
Lo studio Pandora
PANDORA (Prevalence of peripheral Arterial disease in subjects with a moderate CVD risk, with
No overt vascular Disease nOR diAbete mellitus)
è uno studio osservazionale, multicentrico, internazionale che ha coinvolto 594 centri in 6 Paesi
(Italia, Belgio, Francia, Grecia, Olanda e Svizzera)
per un totale di 10.287 pazienti.
Il trial ha valutato la prevalenza di AOP tramite ABI
in soggetti a rischio cardiovascolare moderato,
definito come la presenza di almeno due fattori di rischio, secondo le linee guida NCEP ATP III
(National Cholesterol Education Program - Adult
Treatment Panel), senza patologie cardiovascolari
conclamate, né diabete mellito.
Obiettivi secondari stabiliti sono stati: prevalenza
e trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare,
nonché analisi delle caratteristiche dei pazienti e
60
52,35
50
Una grande opportunità preventiva
Distribuzione (%)
40
30
22,85
23,90
20
10
0,78
0,02
0
0-0,4
0,41-0,90 0,91-0,99 1-1,29
1,3-1,5
0,1
>1,5
Range indice caviglia-braccio
Fonte......
Figura 2. Studio Pandora: risultati.
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dei medici, quali possibili determinanti per la diagnosi sottostimata di AOP. In Italia lo studio è stato
condotto nell’ambito di 30 ASL, rappresentative
di tutto il territorio nazionale italiano, con la partecipazione di 289 medici di Medicina Generale,
appartenenti a METIS-FIMMG, che hanno partecipato a un training formativo preliminare dedicato
alla corretta misurazione dell’ABI e che hanno arruolato nello studio, in base ai criteri di inclusione
e di esclusione, 5.298 assistiti, di cui 5.112 valutabili, il 51% di sesso maschile e il 49% di sesso
femminile6.
Non sono state osservate differenze significative
riguardo alle caratteristiche cliniche e demografiche, lo stato civile e le abitudini di vita e voluttuarie dei soggetti ammessi allo studio. L’elaborazione
dei dati ottenuti ha documentato che il 22,4% dei
soggetti asintomatici ammessi allo studio ha una
forte probabilità di avere un’AOP in fase preclinica
e di essere a rischio per un evento cardiovascolare
o cerebrovascolare maggiore (ictus, IMA).
L’età, la familiarità per malattia cardiovascolare precoce, il fumo di tabacco, l’ipertensione arteriosa,
bassi livelli sierici di HDL, il consumo di alcol sono
risultati significativamente associati all’insorgenza
dell’AOP, mentre i soggetti già in trattamento con
statine hanno meno probabilità di manifestarla.
Precedenti studi clinici condotti sull’AOP nella popolazione italiana riportano dati riferiti ai soggetti
sintomatici, mentre PANDORA ha focalizzato l’attenzione sui soggetti asintomatici, ossia una popolazione sottostimata e sottodiagnosticata che,
grazie a una valutazione precoce e un attento follow-up, potrebbe prevenire l’AOP conclamata e le
sue complicanze maggiori.
Lo studio dimostra inoltre come un metodo clinico non invasivo e facilmente ripetibile, interamente gestito dal medico di Medicina Generale,
come la misurazione dell’ABI, consenta di individuare e monitorare una popolazione a rischio per
AOP, evitando le complicazioni e i costi relativi alle
Medicina Generale
loro cure. I risultati dello studio Pandora suggeriscono che il trattamento con statine dei soggetti
con ABI patologico, potrebbe proteggere e prevenire l’insorgenza di AOP, ma soprattutto delle sue
maggiori complicanze. La realizzazione di questo
progetto innovativo può essere considerata un pa-
1. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR. High prevalence of
peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis
2004; 172, 1: 95-105.
2. Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB et al; Peripheral Arterial
Disease Coalition. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007, 116: 2086-94.
3. McDermott MM, Kerwin DR, Liu K et al. Prevalence and
significance of unrecognized lower extremity peripheral
arterial disease in general medicine practice. J Gen Intern
Med 2001; 16: 384-90.
4. McDermott MM, Mandapat AL, Moates A et al. Knowledge and attitudes regarding cardiovascular disease risk and
radigma della medicina d’iniziativa che apre nuovi
scenari e nuove prospettive per le cure primarie e
la medicina del territorio, evidenziando il medico
di Medicina Generale come figura di riferimento
per le nuove metodologie e i nuovi modelli organizzativi necessari.
prevention in patients with coronary or peripheral arterial
disease. Arch Intern Med 2003; 163, 18: 2157-62.
5. Migliacci R et al. Accuratezza diagnostica dell’Ankle-Brachial Index misurato con metodica palpatoria: confronto
con la metodica Doppler in pazienti a rischio cardiovascolare intermedio nella pratica di medicina generale.
Minerva Cardioang 2005; 53: 77-78.
6. Sanna G, Alesso D, Mediati M et al. Prevalence of peripheral arterial disease in subjects with moderate cardiovascular risk: Italian results from the PANDORA (Prevalence of peripheral Arterial disease in subjects with
moderate CVD risk, with No overt vascular Diseases
nor Diabetes mellitus). BMC Cardiovascular Disorders
2011, 11: 59.
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