ASSOCIAZIONE ONLUS ALCLI GIORGIO E SILVIA Per la lotta contro le leucemie e le neoplasie ematologiche e solide dell’infanzia e dell’adulto Domanda di Iscrizione - Socio Ordinario Alla Segreteria Associazione Onlus ALCLI “Giorgio e Silvia” Sede di Rieti Via del Terminillo snc 02100 Rieti (RI) Tel. e Fax: 0746.271672 C.F.: 90028400571 Il sottoscritto,____________________________________________________________________ nato a:___________________________________________________il______________________ Codice fiscale:____________________________ Professione:____________________________ Residente in via_____________________________________________________ CAP:________ Località___________________________________________________________Prov.:_________ Tel.:______________________ e-mail _________________________________________ associato a iscritto si no grado parentela: __________________ Nome e cognome :_________________________ presa visione delle finalità dell’ Associazione,chiede di essere iscritto in qualità di socio ordinario e, a tal fine, si impegna a versare la quota annua di € 26,00 (ventisei/00): • Sul C/C bancario n° 10265 della Cassa di Risparmio di Rieti, Ag. 1, ABI 06280, CAB: 14602, CIN T • Sul C/C Postale N° 1013701790 Intestato a: Associazione Onlus ALCLI “Giorgio e Silvia” Via del Terminillo snc 02100 Rieti • Versamento diretto in Sede (Via del Terminillo snc - 02100 Rieti RI) SEDE LEGALE Via del Terminillo n. 63/A – 02100 RIETI RI SEDE AMMINISTRATIVA SEZIONE Tel. e Fax: 0746.271672, Clinica Pediatrica Università “La Sapienza” – UOS Diagnostica Ematologica Speciale Pediatrica Viale Regina Elena, 324 – 00161 ROMA RM BANCA Cassa di Risparmio di Rieti Ag. 1 CODICE FISCALE 90028400571 Tel. e Fax: 06.490274 CIN: T ABI:06280 CAB:4602 C/Corrente Bancario: 10265 IBAN: IT53T0628014602000003010265 WEB SITE: www.alcli.it e_mail: [email protected] Iscritta al n. 239 del Registro Regionale delle Associazioni di Volontariato in data 06/11/2000 ASSOCIAZIONE ONLUS ALCLI GIORGIO E SILVIA Per la lotta contro le leucemie e le neoplasie ematologiche e solide dell’infanzia e dell’adulto Si dichiara, inoltre, disponibile a sostenere l’Associazione ALCLI nelle attività di: segreteria c/o Sede segreteria c/o Ospedale preferibilmente nei giorni di______________________________________ Volontariato / Assistenza ai malati Azioni promozionali Supporto alle iniziative Trasporti _______________________ Consenso al trattamento dei dati sensibili al solo uso interno dell’Associazione. Ai sensi della legge 675 del 31/12/96 che regola la riservatezza nella gestione dei dati personali Rieti lì___________________ SEDE LEGALE Firma:___________________________ Via del Terminillo n. 63/A – 02100 RIETI RI SEDE AMMINISTRATIVA SEZIONE Tel. e Fax: 0746.271672, Clinica Pediatrica Università “La Sapienza” – UOS Diagnostica Ematologica Speciale Pediatrica Viale Regina Elena, 324 – 00161 ROMA RM BANCA Cassa di Risparmio di Rieti Ag. 1 CODICE FISCALE 90028400571 Tel. e Fax: 06.490274 CIN: T ABI:06280 CAB:4602 C/Corrente Bancario: 10265 IBAN: IT53T0628014602000003010265 WEB SITE: www.alcli.it e_mail: [email protected] Iscritta al n. 239 del Registro Regionale delle Associazioni di Volontariato in data 06/11/2000