Diapositive 1

La prise en charge de l’obésité
Définitions du succès dans la prise en
charge de l’obésité
OMS
patients
Evolution en fonction du type de prise en
charge
Franz MJ J Am Diet Assoc 2007; 107(10):1755-1767.
Même la chirurgie, n’est pas garante de
stabilité à long terme!
• 5 ans près anneau de
gastroplastie perte de
poids moyenne: 21%
– Seuls 50% des patients ont
maintenu une perte de
poids de 15%du poids
initial.
– 25% ont une perte de6%
R Caiazzo, F Pattou
Sur le long terme, le maintien du poids n’est pas meilleur après
chirurgie
Bond IJO 2009
1° conclusion
• Quelle que soit la méthode
– La perte de poids maximale est atteinte en 6
mois
– Elle est souvent inférieure aux attentes du
patient
– Peu maintiennent une perte de 10 à15% du
poids au de-là de 5 ans.
Pourquoi est ce si
difficile?
La prescription nutritionnelle
Pas si inefficaces que ça!
• 80% ont été suivis pendant 2 ans
• Perte de poids moyenne 3 kgs
• 15% ont diminution de plus de 10% du poids
Une évidence
Pour perdre du poids, il faut
déséquilibrer la balance énergétique
7000 kcal de déséquilibre
Correspondent à 1 kg de poids
Réduire l’apport en variant la proportion
de macronutriments
Low CHO
Low fat
Ornish
Zone Atkins
AD lib
VLCD
100
Lipides
90
80
protides
70
%énergie
60
50
40
30
glucides
Glucides
20
Protides
10
0
1
2
3
4
5
6
Comment réduisent-ils l’apport
énergétique?
• Régime « ad lib »hyperglucidique, low fat
diminution de la densité énergétique de la
ration.
• Régimes hyperprotidique: effet satiétant
des protéines
• Régime hypoglucidique:
– Effet anorexigène des corps cétoniques
De toute façon ce qui compte ce
n’est pas le type de régime
C’est l’adhésion du patient!
Pour le tertile le plus
compliants
Perte de poids de 7 %
Perte de poids = adhésion au traitement, ∀
régime
L’
activité physique
l’activité physique est essentielle pour le
maintien du poids
Au-delà de
47 Kj/jour
Shoeller 1997
Ou 2500 Kcal / semaine
1 heure d’activité
par jour
Tate et al Am J clin Nutr 2007, 95, 9549
Peu importe la manière dont cette activité
est répartie
jacicik2008
Ce qui compte est la quantité
En temps passé
Jacisik jama 2008
Ou en intensité
Et le maintien dans le temps
Jacisik 2008
Mais elle dépend essentiellement de la
motivation du patient
Plutôt que de compter les calories
il faut évaluer la motivation!
Pas à maigrir.. À changer!
Renforcement positif
Obstacles
Représentations et craintes
Parfois ce n’est pas suffisant
Madame B
Psychologue
Poids (kg)
130
110
130
118
90
109
84
70
0
1
2
3
4
5
6
Suivi (ans)
7
Pour accompagner le patient, le médecin
avec ou sans diet ne suffit pas
L’éducation doit être insérée dans le
tissu social
Le meilleur soutien ce sont les pairs
Le rôle du nutritionniste
Sélectionner et préparer le patient
•
Sélection des patients
– Troubles du comportement alimentaire à l’origine des
échecs secondaires
– Binge eating préalable multiplie par 5 le risque de
sténose oesophagienne
Important de les dépister tant dans le
présent que le passé (histoire du poids)
Sélectionner et préparer le patient
• Prise en charge multidisciplinaire pour
– Prendre en charge les troubles du
comportement alimentaire
– Faire adopter par le patient de nouvelles
habitudes
– Préparer le patient à l’activité physique
Après l’intervention
Prévenir, dépister et traiter les
carences
Prendre en charge les échecs
secondaires en concertation avec le
chirurgien
Conséquences de la réduction de volume gastrique
• Diminution des apports
– énergétiques
– micronutriments
– protéiques
• Diminution de l’hydrolyse de la liaison de
la vitamine B12 aux protéines
• En cas de by pass: dumping syndrome
Modifications réalisées par le bypass
• exclusion du duodenum
– ↓mélange des sécrétions biliodigestives au
bol alimentaire
– ↓absorption active du calcium, des glucides et
des lipides
– Effet satiétant propre
• exclusion du jejunum proximal
– ↓absorption des glucides , des peptides et du
fer
Conséquences du by pass
• Malabsorption
– des lipides
– des vitamines liposolubles
– du fer
– de la vitamine B12
– du calcium
– plus rarement des folates
Evolution post opératoire de la
vitamine B12
,45
,425
,4
Anneau Gastrique
,375
Gastric By Pass
Vit B12
,35
Shunt
,325
,3
,275
,25
,225
,2
Pré-op
3 mois
6 mois
1 an
5 ans
Evolution post opératoire de la ferritine
170
160
150
140
Anneau Gastrique
130
Gastric By Pass
120
Shunt
110
100
90
80
70
60
Pré op
3 mois 6 mois 1 an
5 ans
Évolution post opératoire de la thiamine
135
130
125
Thiamine
120
115
Anneau
AnneauGastrique
Gastrique
110
Gastric
GastricBy
ByPass
Pass
105
Shunt
Shunt
100
95
90
85
préop
3 mois
6 mois
1 an
5 ans

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