CHAPITRE_20_MALADIES DU SYSTÈME DIGESTIF

Chapitre 20 : Maladies du système digestif
(Traduction de la p243)
Aperçu du chapitre
Les maladies du système digestif sont classées dans le chapitre 11 d’ICD-10-CM.
Il est possible de classer plusieurs types d’hémorragies gastro-intestinales. Parfois, la
documentation renvoie à des hémorragies à localisations multiples.
L’œsophagite est classée parmi les codes du système digestif mais les varices œsophagiennes
sont classées dans les maladies du système circulatoire.
Des codes combinés sont proposés pour les ulcères avec hémorragie, avec perforation ou avec
les deux. Le codeur doit consulter le dossier médical pour toute indication à propos du site.
Une attention toute particulière devrait être accordée pour les pathologies concernant les
diverticules en raison de la similarité des pathologies et des noms.
Le codage des maladies du système biliaire implique de déterminer la localisation du calcul.
Les autres pathologies biliaires concernent l’exérèse de la vésicule biliaire.
Les codes des adhérences concernent à la fois les adhérences intestinales et les adhérences
péritonéales. Cependant, les adhérences minimes ne sont habituellement pas codées.
Les hernies sont classées en fonction du type et du site et des codes combinés sont utilisés
pour indiquer les complications associées.
La diarrhée peut être le symptôme d’une grande variété de pathologies. Il est important de
consulter l’index de manière approfondie avant de coder.
Les autres pathologies fréquentes du système digestif abordées dans ce chapitre du manuel
sont les appendicites et la constipation.
Ce qu’il faut connaître
Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de :
Classer une grande variété de pathologies qui affectent le système gastro-intestinal
Expliquer les différentes significations des termes associés au diverticule
Classer les maladies du système biliaire
Classer les pathologies habituelles du système digestif comme les diarrhées, la constipation et
les appendicites
Coder correctement la chirurgie bariatrique ainsi que toutes les complications possibles liées à
cette intervention.
1
Les termes à connaître
Système biliaire : réseau comprenant la vésicule biliaire et les voies biliaires.
Calcul : lithiase composée de minéraux qui se forme dans un organe ou un canal.
Diverticulite : inflammation d’un diverticule existant.
Diverticulose : présence d’un ou plusieurs diverticules d’un site donné.
Diverticule : petite poche ou sac s’ouvrant dans un organe tubulaire et considéré comme une
pathologie.
Œsophagite : inflammation de la muqueuse de l’œsophage.
Varices œsophagiennes : élargissement anormal des veines de la partie inférieure de
l’œsophage.
GI = gastro-intestinal ; de l’estomac et/ou de l’intestin
Rappelez-vous
Beaucoup de codes combinés et de notes d’exclusion sont utilisés dans le chapitre 11 d’ICD10-CM.
(Traduction de la p244)
Introduction
Les maladies du système digestif sont classées dans le chapitre 11 d’ICD-10-CM. Les
principes de codage présentés dans les chapitres précédents de ce manuel sont d’application
pour le chapitre 11. De plus, une attention particulière doit être portée à l’utilisation des codes
combinés ainsi qu’aux nombreuses notes d’exclusion du chapitre 11.
Hémorragies gastro-intestinales
Les hémorragies gastro-intestinales se manifestent de différentes manières :
Les hématémèses (vomissement de sang) indiquent une hémorragie gastro-intestinale haute
aiguë.
Le méléna (présence de sang noir dans les selles) indique une hémorragie gastro-intestinale
haute ou basse.
Une hémorragie occulte (présence de sang dans les selles qui peut être détectée uniquement
par examen de laboratoire) indique une hémorragie gastro-intestinale haute ou basse.
2
L’hématochésie (présence de sang rouge dans les selles) indique une hémorragie gastrointestinale basse.
Les causes les plus fréquentes des hémorragies gastro-intestinales sont les ulcères gastriques
et intestinaux, ainsi que les maladies diverticulaires de l’intestin. Une hémorragie
diverticulaire s’arrête spontanément dans 80% des cas, les autres 20% développeront un
second voire un 3° épisode hémorragique. Pour les ulcères du tractus gastro-intestinal, les
gastrites, les angiodysplasies, les duodénites, les gastro-duodénites, la maladie de Crohn, les
colites ulcératives, la diverticulose et la diverticulite, ICD-10-CM propose des codes
spécifiques pour indiquer la présence ou non d’une hémorragie ou d’un saignement. Voici
quelques exemples :
K29.01
K57.13
K31.811
Gastrite aiguë avec hémorragie
Diverticulite de l’intestin grêle avec hémorragie
Angiodysplasie du duodénum avec hémorragie.
Les codes K92.0 Hématémèse, K92.1 Méléna ou K92.2 Hémorragie gastro-intestinale non
spécifiée ne sont pas attribués quand les codes d’hémorragie d’un des sites mentionnés cidessus sont disponibles. Ces codes sont acceptables uniquement quand l’intitulé du diagnostic
mentionné par le médecin indique clairement que l’hémorragie est due à une autre pathologie.
Les patients ayant un antécédent récent d’hémorragie gastro-intestinale consultent parfois
pour une endoscopie pour identifier le site hémorragique, mais l’examen ne met pas en
évidence de saignement. Si le médecin documente un diagnostic clinique basé sur les
antécédents ou sur une autre preuve, le fait qu’il n’y ait pas d’hémorragie au cours de
l’épisode de soins n’exclut pas l’attribution d’un code mentionnant l’hémorragie ou d’un code
des catégories K92.0 à K92.2 quand la cause de l’hémorragie ne peut pas être définie.
Occasionnellement, la documentation médicale peut faire référence à une hémorragie gastrointestinale et à des résultats gastro-intestinaux simples ou multiples tels qu’une gastrite,
duodénite, œsophagite, diverticulose (du colon), polype du colon, etc. Si le médecin ne fait
pas de lien de cause à effet entre l’hémorragie gastro-intestinale et les résultats de
l’endoscopie, le code K92.2 Hémorragie gastro-intestinale, non spécifiée doit être rapporté.
De plus, les codes pour les résultats de l’endoscopie sans hémorragie doivent être assignés
comme diagnostics secondaires. Le médecin doit identifier la source de l’hémorragie et faire
le lien entre les résultats cliniques et l’endoscopie car ces résultats peuvent ne pas être liés à
l’hémorragie. Les codes combinés décrivant l’hémorragie ne peuvent être assignés à moins
que le médecin n’identifie clairement le lien de cause à effet. Si la documentation fournit une
information plus précise et que l’hémorragie est due à une pathologie spécifique, attribuez le
code combiné approprié avec l’hémorragie.
(Traduction de la p245)
Les patients peuvent se présenter pour une colonoscopie en raison d’une hémorragie rectale.
Si les résultats montrent des hémorroïdes internes et externes sans préciser que l’hémorragie
est due aux hémorroïdes, le médecin doit être consulté pour déterminer si l’hémorragie rectale
est secondaire aux hémorroïdes ou si les hémorroïdes sont un résultat accessoire. Si les
hémorroïdes sont accessoires et non liées à l’hémorragie rectale, le code K62.5 Hémorragie
3
de l’anus et du rectum, doit être assigné, suivi du code d’hémorroïdes sans complication.
Cependant, si le médecin établit une relation de cause à effet entre l’hémorragie et les
hémorroïdes, attribuez le code K64.8 Hémorroïdes autres et K64.4 Signes cutanés résiduels
d’hémorroïdes. Le terme « hémorragique » est un modificateur non essentiel sous le terme
« hemorrhoids » dans l’index ainsi que dans les termes d’inclusion sous les codes K64.0 à
K64.3; c’est pourquoi, pour les hémorroïdes, l’hémorragie est incluse dans le code attribué et
ne doit pas être codée séparément.
Figure 20.1
Glandes salivaires ; langue ; pharynx ; œsophage ; estomac ; foie ; iléon (intestin grêle) ;
colon ; rectum.
(Traduction de la p246)
Maladies de l’œsophage
L’œsophagite est classée sous la catégorie K20, avec différentes pathologies spécifiques.
L’œsophagite à éosinophiles est codée K20.0 ; les autres œsophagites sont codées K20.8 et les
œsophagites non spécifiées sont codées K20.9. L’œsophagite de reflux est codée K21.0
Reflux gastro-œsophagien avec œsophagite. L’œsophagite associée à d’autres maladies de
l’œsophage est classée à la catégorie K22 comme suit: l’œsophagite ulcéreuse sans
hémorragie est classée K22.10 Ulcère de l’œsophage sans hémorragie ; l’œsophagite
ulcéreuse avec hémorragie est classée sous K22.11. Les autres pathologies de l’œsophage
classée classée dans la catégorie K22 sont l’ulcère de l’œsophage avec hémorragie et la
dyskinésie de l’œsophage tous deux classés sous K22.4 (cette phrase n’est pas juste en
anglais !!!!!). L’œsophage de Barrett (codes K22.70 à K22.71-) est une pathologie
précancéreuse dans laquelle les cellules normales de la muqueuse œsophagienne sont
remplacées par des cellules ‘en palissade’.
L’hémorragie de l’œsophage est codée K22.8 Autres pathologies spécifiées de l’œsophage,
excepté si l’hémorragie est causée par des varices œsophagiennes. Les varices œsophagiennes
ne sont pas classées dans les maladies du système digestif mais dans les maladies du système
cardiovasculaire. Elles sont codées comme suit :
I85.00 Varices œsophagiennes sans hémorragie
I85.01 Varices œsophagiennes avec hémorragie
Quand les varices œsophagiennes sont associées à une maladie hépatique due à l’alcool, à une
cirrhose hépatique, à une schistosomiase, à une maladie toxique du foie ou à une hypertension
portale, une codification duale est requise dans laquelle la pathologie sous-jacente est codée
en premier lieu suivie d’un code pour les varices œsophagiennes secondaires (I85.10 –
I85.11). Voici quelques exemples :
K74.60 + I85.11 Varices œsophagiennes hémorragiques sur cirrhose hépatique
K76.6 + I85.11 Varices œsophagiennes hémorragiques sur hypertension portale
4
Le traitement des varices œsophagiennes consiste principalement en une ligature des veines
œsophagiennes qu’ ICD-10-PCS classe à l’intervention de base « Occlusion » signifiant
fermeture complète d’un orifice ou de la lumière d’un organe creux. Cette intervention peut
être réalisée par voir ouverte, percutanée ou endoscopique. Voici quelques exemples :
06L30ZZ
06L33ZZ
06L34ZZ
Occlusion de veine œsophagienne par voie ouverte
Occlusion de veine œsophagienne par voie percutanée
Occlusion de veine œsophagienne par voie endoscopique percutanée
Un autre traitement des varices œsophagiennes est l’injection endoscopique d’agent sclérosant
ou sclérothérapie, qu’ICD-10-PCS classe dans les interventions de base « Introduction ». Par
exemple, l’injection endoscopique d’agent sclérosant dans une varice du bas œsophage est
codée 3E0G8TZ Introduction d’agent destructeur dans les voies digestives supérieures, par
voie endoscopique via les orifices naturels ou artificiels.
Ulcère de l’estomac et de l’intestin grêle
ICD-10-CM propose des codes combinés pour les ulcères gastriques, duodénaux et gastrojéjunaux pour indiquer la présence conjointe d’une hémorragie, d’une perforation ou des
deux. Ces codes combinés font également la distinction entre les ulcères aigus et chroniques.
Les ulcères de l’estomac et de l’intestin grêle sont souvent décrits comme « peptiques » sans
aucune identification du site. Le codeur doit alors revoir le dossier médical à la recherche
d’une indication à propos du site concerné ; les codes de la catégorie K27 Ulcère peptique,
site non spécifié de devraient pas être utilisés quand un code plus spécifique peut être
mentionné. Voici quelques exemples de codage approprié :
K25.5 Ulcère gastrique chronique avec perforation
K26.3 Ulcère duodénal aigu
K25.6 Ulcère gastrique avec hémorragie et perforation
(Traduction de la p247)
Lésions de Dieulafoy
Les lésions de Dieulafoy sont une cause rare d’hémorragie gastro-intestinale majeure. En cas
d’hémorragie gastro-intestinale associée aux lésions de Dieulafoy, on n’attribue pas de code
distinct pour l’hémorragie gastro-intestinale car elle fait partie intégrante de la maladie.
Attribuez le code K31.82 pour les lésions de Dieulafoy de l’estomac et du duodénum et
K63.81 pour les lésions de Dieulafoy de l’intestin.
Le code K22.8 est attribué pour les lésions de Dieulafoy de l’œsophage. Les lésions de
Dieulafoy de l’œsophage causent des hémorragies particulièrement sévères. L’injection
d’adrénaline par voie endoscopique peut être utilisée pour contrôler l’hémorragie.
5
Complication de stomies du système digestif
Les complications de colostomie, d’entérostomie, de gastrostomie ou d’œsophagostomie sont
classées sous la catégorie K94 Complications d’orifices artificiels du système digestif plutôt
que sous les complications de soins chirurgicaux et médicaux (catégories T80-T88).
Complications de colostomie et d’entérostomie
Les complications de colostomie sont classées dans la sous-catégorie K94.0 Complications de
colostomie. Voici quelques exemples :
K94.01
Hémorragie de la colostomie
K94.03
Dysfonctionnement de la colostomie
K94.12 + L03.311 Cellulite de la paroi abdominale due à une complication d’entérostomie.
Complications de gastrostomie et d’œsophagostomie
Code K94.32 est attribué pour les infections d’œsophagostomie. Un code additionnel est
attribué pour préciser l’infection. Le code K94.33 est attribué pour un dysfonctionnement de
l’œsophagostomie tel qu’une complication mécanique.
Les complications mécaniques de gastrostomie sont classées sous le code K94.23. Le code
K94.22 est utilisé pour les infections de gastrostomie. Des codes supplémentaires sont
attribués pour préciser le type d’infection tel qu’une cellulite de la paroi abdominale
(L03.311) ou un sepsis (A40.-, A41.-), si l’information est disponible dans le dossier médical.
Diverticulose et diverticulite
Un diverticule est une petite poche, ou sac, s’ouvrant sur un organe tubulaire (ou en forme de
sac), tel que l’œsophage, l’intestin ou la vessie. Une diverticulose indique la présence d’une
ou de plusieurs diverticules du site concerné. Une diverticulite est l’inflammation d’un
diverticule existant. Un diagnostic de diverticulite suppose la présence d’un diverticule. Seul
le code de la diverticulite est attribué, comme mentionné dans l’index, même si les 2
pathologies sont mentionnées dans la liste des diagnostics établis par le médecin. Voici
quelques exemples de codage
appropriés :
K57.10
K57.12
K57.13
K57.20
Diverticulose du duodénum
Diverticulose et diverticulite du duodénum
Diverticulite du jéjunum avec hémorragie
Diverticulite du caecum avec abcès.
ICD-10-CM part du principe qu’une diverticulose, non spécifiée autrement, est une pathologie
de l’intestin.
6
(Traduction de la p248)
Diverticule congénital versus acquis
Un diverticule peut être soit acquis soit congénital. Pour certains sites, ICD-10-CM fait
l’hypothèse que la pathologie est congénitale, excepté si elle spécifiée autrement ; pour
d’autres sites, l’hypothèse est que le diverticule est acquis. Par exemple, un diverticule du
colon est supposé acquis, excepté s’il est précisé congénital ; mais un diverticule de
l’œsophage est supposé congénital excepté s’il est précisé autrement. L’index (volume 2) liste
les entrées du colon et de l’œsophage comme suit :
Diverticulum, diverticula K57.90 …
-Colon – see Diverticulosis, intestine, large ...
--Congenital Q43.8…
- Esophagus (congenital) Q39.6
--Acquired (epiphrenic) (pulsion) (traction) K22.5…
-Meckel’s (displaced) (hypertrophic) Q43.0
Les diverticules acquis de l’œsophage sont souvent décrits par le type de diverticule (pulsion
ou traction) ou par la portion de l’œsophage concernée (œsophage supérieur, œsophage
moyen ou œsophage inférieur). Ces qualifications n’affectent pas le choix du code ; elles sont
toutes codées K22.5 Diverticule de l’œsophage, acquis. Par exemple :
K22.5 Diverticule de l’œsophage inférieur
K22.5 Diverticule de l’œsophage moyen, par traction.
Interventions du système digestif
Deux règles importantes d’ICD-10-PCS doivent être prises en compte lors du codage des
interventions du système digestif. La première concerne les valeurs de la partie du
corps’organe « voies digestives supérieures » et « voies digestives inférieures » proposées
pour les interventions de base « changement », « inspection », « enlèvement » et « révision ».
Les voies digestives supérieures comprennent la partie du tube digestif allant de l’œsophage
jusque et y compris le duodénum, tandis que les voies digestives inférieures comprennent la
partie du tube digestif qui va du jéjunum jusque et y compris le rectum et l’anus. Par exemple,
dans l’intervention de base « inspection » (Table 0DJ), l’inspection du jéjunum est codée en
utilisant la partie du corps’organe « voies digestives inférieures ».
La seconde règle (non limitée au système gastro-intestinal) est un rappel qu’une anastomose
d’organe tubulaire n’est pas codée séparément. Comme noté dans le chapitre 10 de ce manuel,
la règle stipule que les étapes chirurgicales nécessaires pour atteindre le site opératoire et pour
fermer le site opératoire ne sont pas codées séparément. Par exemple, lorsqu’ on réalise une
résection du colon sigmoïde avec anastomose entre le colon descendant et le rectum,
l’anastomose n’est pas codée séparément.
7
(Traduction de la p249)
Exercice 20.1
Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de causes
externes de morbidité.
1 Ulcère gastrique aigu avec hémorragie gastro-intestinale massive
K25.0
Laparotomie exploratoire avec résection du pylore et anastomose bout à bout 0DT70ZZ
2 Ulcère duodénal avec perforation et hémorragie K26.6
3 Ulcère gastrique pénétrant K25.5
Résection ouverte de la jonction œsophagienne (gastrectomie subtotale) et
anastomose œsophagienne 0DT40ZZ
Vagotomie 008Q0ZZ
4 Ulcère gastrique hémorragique
K25.4
5 Mucosite gastro-intestinale ulcérée due à de haute dose de chimiothérapie pour myélome
multiple, contact ultérieur K92.81, T45.1x5D, C90.00
6 Hémorragie due à une lésion de Dieulafoy du duodénum
K31.82
Injection intralésionnelle d’épinéphrine par voie endoscopique pour contrôler l’hémorragie
3E0G8TZ
7 Occlusion d’une jéjunostomie pour alimentation K94.13
Changement de la sonde de jéjunostomie
malfonctionnement
0D2DXUZ
Maladies du système biliaire
Les cholécystites aiguës et chroniques sans lithiase associée sont classées dans la catégorie
K81 avec un caractère complémentaire précisant si elle est aiguë (K81.0), chronique (K81.1),
à la fois aiguë et chronique (K81.2), ou non spécifiée (K81.9). Il existe des codes combinés
pour les cholécystites, les cholélithiases et les cholédocholithiases pour permettre de rapporter
ces pathologies associées avec un seul code. Ces codes sont présentés en 3 groupes : les
lithiases de la vésicule (K80.0- à K80.2-), les lithiases de la voie biliaire (K80.3- à K80.5-) et
les lithiases de la vésicule associées à celles de voies biliaires (K80.6- à K80.7-).
Dans les sous-catégories K80.0-, K80.1-, K80.2-, K80.4-, K80.6- et K80.7-, le 4° caractère
indique la présence d’une cholécystite associée. Dans la sous-catégorie K80.3, le 4° caractère
indique la présence d’une cholangite, plutôt que celle d’une cholécystite. Dans la souscatégorie K80.5, le 4° caractère précise l’absence de cholangite et de cholécystite. Les codes
K80.66 et K80.67 sont des codes combinés qui incluent des lithiases de la vésicule et de la
voie biliaire associées à une cholécystite aiguë et chronique. Les 5° caractères de la catégorie
K80 Cholélithiase indiquent la présence ou non d’une obstruction associée.
8
Les codes K82.0 Obstruction de vésicule et K83.1 Obstruction de voie biliaire sont attribués
uniquement quand il y a obstruction en l’absence de lithiase.
(Traduction de la p250)
Cholestérolose
La cholestérolose est une pathologie caractérisée par des dépôts anormaux de cholestérol et
d’autres lipides dans la paroi de la vésicule biliaire. Dans sa forme diffuse, elle est connue
sous le nom de vésicule ‘fraise’. Ce diagnostic est habituellement posé par le pathologiste sur
base des examens des tissus et est souvent une découverte fortuite sans signification clinique.
Elle ne doit pas être codée quand d’autres pathologies de la vésicule biliaire sont présentes.
Syndrome post-cholécystectomie
Le syndrome post-cholécystectomie (K91.5) est une pathologie dans laquelle les symptômes
suggestifs d’une maladie des voies biliaires soit persistent soit se développent après une
cholécystectomie sans cause démontrable ou anomalie trouvée lors de la mise au point. Un
code de complication postopératoire des catégories T80 à T88 n’est pas attribué avec un code
K91.5.
Cholécystectomie
Une cholécystectomie (excision de la vésicule) peut être totale (intervention de base
« résection ») ou partielle (intervention de base « excision ») et peut être réalisée soit par voie
ouverte (approche ouverte), soit par une incision mineure (approche percutanée), soit par une
petite incision laparoscopique (approche endoscopie percutanée). (Pour une illustration des
voies d’abord dans la section médico-chirurgicale, référez-vous à la figure 8.5 des pages 7475). Lors du codage d’une cholécystectomie, le codeur doit consulter le protocole opératoire
pour déterminer si on a réalisé une exploration ou une incision des voies biliaires pour extraire
les lithiases ou pour lever une obstruction, ainsi que pour voir si une cholangiographie
peropératoire a été réalisée.
Ablation de calcul biliaire
Les lithiases biliaires sont enlevées de différentes manières. Une cholécystectomie enlève
automatiquement toute lithiase de la vésicule. Autrement, une cholécystostomie peut être
réalisée pour enlever des lithiases de la vésicule biliaire sans ablation de la vésicule. ICD-10PCS classe l’enlèvement des lithiases biliaires à l’intervention de base « extirpation » avec
des valeurs d’organe précise (4° caractère) pour les voies biliaires, comme montré à la figure
20.2.
9
Les lithiases des voies biliaires peuvent être enlevées par voie ouverte, par voie percutanée,
par approche endoscopique percutanée, via les orifices naturels ou artificiels ou par
endoscopie des orifices naturels ou artificiels.
La lithotripsie par ondes de chocs extracorporelles détruit les lithiases biliaires sans chirurgie
invasive. Les avantages de lithotripsie par rapport à la chirurgie conventionnelle d’ablation
des lithiases consistent en une hospitalisation de plus courte durée et permettent d’éviter les
complications éventuelles liées ? à une intervention chirurgicale. ICD-10-PCS classe ces
interventions à l’intervention de base « Fragmentation » pour laquelle l’approche est
« externe ». Par exemple, la lithotripsie extracorporelle du canal hépatique gauche est codée
0FF6XZZ Fragmentation dans le canal hépatique gauche, approche externe.
(Traduction de la p251)
Figure 20.2 Extrait du Tableau ICD-10-PCS pour l’extirpation dans le système hépato-biliaire
Section
0
Médico-chirurgical
Système anatomique F
Système hépato-biliaire et pancréas
Opération
C
Extirpation : ôter une matière solide d’un organe
Organe
Approche
Matériel
0 Foie
0 Ouverte
Z Pas de
matériel
1 Foie, lobe droit
3 Percutanée
2 Foie, lobe gauche
4 Percutanée,
endoscopique
4 Vésicule
G Pancréas
5 Canal hépatique droit
0 Ouverte
Z Pas de
matériel
6 Canal hépatique gauche
3 Percutanée
8 Canal cystique
4 Percutanée,
endoscopique
9 Canal biliaire commun
7 Par orifice naturel ou
artificiel
C Ampoule de Vater
8 Par orifice naturel ou
artificiel, endoscopique
D Canal pancréatique
F Canal pancréatique accessoire
Qualificateur
Z Pas de
qualificateur
Z Pas de
qualificateur
Exercice 20.2
Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de causes
externes de morbidité.
1 Cholécystite aiguë avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire
Cholécystectomie totale par laparoscopie 0FT44ZZ
K80.62
10
K80.44
2 Cholécystite chronique avec lithiase de la voie bilaire commune
Cholécystectomie totale ouverte 0FT40ZZ
Exploration de la voie biliaire commune par voie ouverte
0FC90ZZ
BF030ZZ
avec ablation de lithiase de la voie biliaire commune
Cholangiographie peropératoire (vésicule et voies biliaires avec un produit de contraste
hyperosmolaire)
Appendicectomie de passage par voie ouverte 0DTJ0ZZ
3 Obstruction biliaire extrahépatique
K83.1
4 Cholécystite aiguë et chronique, avec cholestérolose
Cholécystectomie totale 0FT40ZZ
5 Cholécystite aiguë avec cholédocholithiase
6
K81.2
K80.42
Cholélithiase aiguë et chronique avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire
K80.70
7 Cholécystite aiguë et chronique avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire, et
obstruction K80.67
(Traduction de la p252)
Adhérences
Les adhérences intestinales et péritonéales sont classées sous le code K66.0 Adhérences
péritonéales (postopératoires) (post-infectieuses) ou K56.5 Adhérences intestinales (brides)
avec obstruction (postopératoires) (post-infectieuses) quand une obstruction est présente. Ces
codes n’incluent pas les adhérences péritonéales pelviennes ; ces adhérences sont classées
sous le code N73.6 Adhérences péritonéales pelviennes chez la femme (post-infectieuses).
Les adhérences mineures ne causent habituellement pas de symptôme et n’augmentent pas les
difficultés à réaliser les interventions chirurgicales. Quand des adhérences mineures sont
levées facilement au cours d’une autre intervention chirurgicale, coder le diagnostic
d’adhérences et la levée chirurgicale de celles-ci est inapproprié. Par exemple, il y a souvent
des adhérences mineures autour de la vésicule qui peuvent être repoussées facilement sans
incision au cours d’une chirurgie de la vésicule ; coder ces adhérences ainsi que leur lyse est
inapproprié dans ces situations. Cependant, une forte bride d’adhérences empêche parfois le
chirurgien d’accéder à l’organe à enlever et une lyse chirurgicale est requise avant que
l’intervention ne puisse être réalisée. Dans de tels cas, il est approprié de coder à la fois les
adhérences et la lyse de celles-ci. Il est important de noter que les codeurs ne peuvent pas
coder les adhérences et leur lyse sur base de la seule mention de celles-ci dans le protocole
opératoire. Une documentation clinique significative du chirurgien peut inclure les
expressions suivantes (liste non exhaustive) : longue durée nécessaire pour libérer de
nombreuses adhérences ou adhérences étendues nécessitant une lyse fastidieuse, ou lyse
étendue, etc… En cas de questions pour déterminer si les adhérences et leur lyse sont
11
suffisamment significatives pour être codées, le médecin doit être consulté. Les interventions
de lyse d‘adhérences sont classées dans ICD-10-PCS sous l’intervention de base «libération».
Pour cette intervention de base, la valeur d’organe à coder est l’organe qui a été libéré et non
le tissu manipulé ou incisé pour libérer l’organe. Par exemple, lors d’une libération
d’adhérences de l’intestin grêle par voie ouverte, la partie du corps’organe codée est l’intestin
grêle (8) et l’intervention rapportée 0DN80ZZ.
(Traduction de la p253)
Hernies de la cavité abdominale
Les hernies sont codées par type et par site et des codes combinés sont utilisés pour indiquer
toute gangrène ou obstruction associée. Pour les hernies inguinales et crurales, les codes sont
subdivisés pour distinguer les hernies unilatérales ou bilatérales et pour préciser si elles sont
récidivantes (c’est à dire, si elles ont été traitées lors d’une intervention chirurgicale
précédente). Une hernie incisionnelle est classée sous le terme hernie ventrale. Les hernies
décrites comme incarcérées ou étranglées sont considérées comme obstructives. Une hernie
avec à la fois gangrène et obstruction est classée sous les hernies avec gangrène. Une revue
attentive du dossier médical et des notes d’instruction est une étape importante dans le codage
de ces pathologies. En voici quelques exemples :
K40.00
K40.41
K41.11
K44.1
K42.0
K41.30
Hernie inguinale bilatérale avec obstruction (sans mention de gangrène)
Hernie inguinale unilatérale récidivante avec gangrène
Hernie crurale bilatérale, récidivante, avec gangrène
Hernie diaphragmatique avec gangrène
Hernie ombilicale avec obstruction
Hernie crurale incarcérée.
Les cures de hernie peuvent être réalisées en introduisant un laparoscope à travers une petite
incision ou par voie chirurgicale avec incision traditionnelle. Lors du codage des cures de
hernies, le codeur doit être attentif à ne pas utiliser le code de cure bilatérale quand la hernie
elle-même est décrite comme unilatérale. Une cure de hernie peut être réalisée de manière
unilatérale même si une hernie bilatérale est présente mais évidemment, il est impossible
d’avoir une cure bilatérale en présence d’une hernie unilatérale. Comprendre comment la cure
de hernie est réalisée doit être lu soigneusement.
Bien que la documentation réfère à herniorraphie ou cure de hernie, ICD-10-PCS classe ces
interventions sous 2 interventions de base différentes. Les herniorraphies sont classées à
l’intervention de base « réparation », excepté si l’intervention utilise du matériel biologique
ou synthétique tel qu’un filet ou une greffe auquel cas l’intervention de base est « ajout ». De
plus, les herniorraphies sont classées sous le système anatomique « régions anatomiques,
membres inférieurs » ou « général » et la partie du corps’organe appropriée précisant la
localisation de la hernie doit être localisé. Par exemple, une cure de hernie inguinale bilatérale
par voie ouverte est codée 0YQA0ZZ, tandis qu’une cure ouverte de hernie incisionnelle est
codée 0WQF0ZZ.
Voici quelques exemples :
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0YQ50ZZ
0YU54JZ
0YQA3ZZ
Cure de hernie inguinale droite, par voie ouverte
Cure de hernie inguinale droite, par laparoscopie, avec insertion de filet
Cure de hernies inguinales bilatérales, par voie percutanée.
(Traduction de la p254)
Exercice 20.3
Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de cause externe
de morbidité.
1 Hernie inguinale droite directe et hernie inguinale gauche indirecte par glissement
K40.20
Cure de hernies inguinales bilatérales, par voie ouverte 0YQA0ZZ
2 Cure de hernie inguinale gauche incarcérée
K40.30
Herniorraphie inguinale gauche, par voie laparoscopique, avec insertion de filet
0YU64JZ
3 Hernie inguinale gauche récidivante
K40.91
Cure de hernie inguinale gauche, par voie percutanée
0YQ63ZZ
4 Hernie ombilicale avec gangrène
K42.1
Cure de hernie ombilicale par voie ouverte
0WQF0ZZ
5 Hernie ombilicale étranglée
K42.0
Cure de hernie ombilicale, par laparoscopie, avec insertion de filet
0WUF4JZ
6 Œsophagite de reflux secondaire à une hernie hiatale de glissement
K21.0 + K44.9
Cure de hernie hiatale, partie droite de l’œsophage, par voie abdominale ouverte
0BQR0ZZ
7 Hernie ventrale incisionnelle récidivante, avec obstruction et gangrène
K43.1
Appendicite
La catégorie K35 Appendicite aiguë utilise un 4° caractère pour indiquer la présence d’une
péritonite généralisée (K35.2) ou localisée (K35.3). Une appendicite aiguë non spécifiée est
codée K35.80. Occasionnellement, un appendice se rupture au cours de l’intervention ; ceci
n’est pas considéré comme une complication chirurgicale.
La catégorie K37 Appendicite non spécifiée est une catégorie vague qui ne devrait pas être
utilisée dans les hôpitaux aigus. Des informations complémentaires sont presque toujours
disponibles dans le dossier médical.
13
(Traduction de la p255)
L’exérèse chirurgicale de l’appendice est codée à l’intervention de base « résection ».
L’appendicectomie de passage fait référence à une intervention réalisée pour enlever
l’appendice comme mesure prophylactique de routine au cours d’une autre chirurgie
abdominale. ICD-10-PCS ne fait pas la distinction entre une appendicectomie de passage et
une appendicectomie pour enlever un appendice malade.
Diarrhée
Un code des catégories A00 à A09 est attribué pour les diarrhées infectieuses quand un
organisme a été identifié. Le code A09 est attribué pour les diarrhées infectieuses non
spécifiées autrement, ou décrites uniquement comme diarrhée dysentérique, diarrhée
endémique ou diarrhée épidémique. Consultez l’index attentivement avant de coder car la
diarrhée peut être liée à une grande variété de pathologies. Le code de symptôme R19.7 est
attribué pour les diarrhées pour lesquelles aucun sous-terme approprié ne peut être localisé.
Voici quelques exemples de codage approprié :
A04.7
R19.7
A07.3
K52.9
R19.7
K59.1
Diarrhée due au Clostridium difficile
Diarrhée aiguë
Diarrhée à coccidie
Diarrhée chronique
Diarrhée infantile
Diarrhée fonctionnelle
Constipation
Une constipation non spécifiée est codée K59.00 mais il y a 2 sous-types distincts de
constipation reconnus : une constipation par transit lent (K59.01) et une constipation par
dyschésie (outlet dysfunction) (K59.02). Un transit lent résulte d’un délai de transit des
matières fécales dans le colon à cause des muscles lisses. Le deuxième type de constipation
résulte d’une difficulté à évacuer le rectum durant les essais de défécation. Le traitement de
ces 2 types de constipation est très différent. Le transit lent est traité par laxatifs ou chirurgie.
Le biofeedback est conçu pour la relaxation dans le cas d’une constipation par dyschésie.
Chirurgie bariatrique et complications
La chirurgie bariatrique fait référence aux interventions réalisées chez les patients ayant une
obésité morbidité dans le but de perdre du poids. Différents types d’interventions gastriques,
de restriction ou de malabsorption, sont réalisées chez les patients sévèrement obèses dans le
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but de perdre du poids lorsque les autres méthodes ont échoué. Les interventions générant une
malabsorption sont les plus fréquentes et réduisent les aliments ingérés ainsi que la quantité
de calories et de nutriments absorbés. Les interventions restrictives réduisent les aliments
ingérés mais n’interfèrent pas avec le processus normal de digestion. Les interventions
restrictives pour obésité comprennent l’anneau gastrique ajustable et la gastroplastie verticale
par agrafage (voir figure 20.3 pour l’illustration de ces interventions). La perte de poids est
habituellement atteinte par la réduction de la taille de l’estomac (intervention restrictive) à
l’aide d’un implant tel que l’anneau gastrique ou par l’ablation d’une partie de l’estomac ou
par résection et déviation de l’intestin grêle vers une petite poche gastrique (opérations de
malabsorption), tel que le bypass gastrique. Les interventions de restrictions telles que
l’anneau gastrique sont classées à l’intervention de base « Restriction ». Lors du codage des
bypass, il est important de comprendre de quelle partie du corps organe on part et vers quelle
partie du corps organe on va. Dans ICD-10-PCS, le 4° caractère précise la partie du
corps’organe deu laquelle on part (par exemple, l’estomac) et le 7° caractère précise la partie
du corps’organe vers lea quelle on va (par exemple le jéjunum).
(Traduction de la p256)
Figure 20.3 Illustrations de chirurgie bariatrique
Anneau gastrique ajustable
Petite poche ; anneau ajustable en polypropylène ; accès sous-cutané, intestin grêle
Gastroplastie verticale par agrafage
Petite poche ; anneau de restriction ; agrafes
L’anneau gastrique ajustable et la gastroplastie verticale par agrafage sont des interventions
gastriques utilisées pour limiter et réduire la prise d’aliments. L’anneau gastrique ajustable en
polypropylène peut être resserré ou relâché au cours du temps pour modifier la taille du
passage gastrique. La gastroplastie verticale par agrafage utilise un anneau de restriction et
des agrafes pour créer une petite poche gastrique. L’anneau retarde la vidange de la poche et
crée une sensation de satiété.
Bypass gastrique ouvert
Petite poche gastrique ; estomac fermé par des agrafes ; vésicule biliaire ; bypass vers la
section finale ; pancréas ; colon ; section moyenne de l’intestin grêle ; appendice.
Dérivation bilio-pancréatique
Petite poche gastrique ; partie de l’estomac enlevée; vésicule biliaire ; bypass vers la section
finale ; pancréas ; colon ; section moyenne de l’intestin grêle ; appendice.
Le bypass gastrique ouvert et la dérivation bilio-pancréatique sont des exemples de chirurgie
gastrique par malabsorption, interventions réduisant l’apport d’aliments et de calories et
nutriments absorbés. Dans ces 2 interventions, une grande partie de l’estomac est courtcircuitée et reconnectée à l’intestin grêle soit par fermeture de l’estomac à l’aide d’agrafes et
la création d’une petite poche (bypass gastrique ouvert ), soit par ablation d’une partie de
l’estomac pour créer une petite poche (dérivation bilio-pancréatique).
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(Traduction de la p257)
Voici quelques exemples :
0DV64CZ
0DW64CZ
0D160ZB
0DB64Z3
Intervention de restriction gastrique par laparoscopie
Révision d’anneau gastrique par laparoscopie
Bypass gastrique, par voie ouverte (estomac vers iléon)
Gastrectomie verticale par laparoscopie (sleeve)
La catégorie K95 Complication de chirurgie bariatrique pour identifier de manière unique les
complications de la chirurgie bariatrique.
K95.01
K95.09
K95.81
K95.89
Infection après chirurgie d’anneau gastrique
Autres complications après chirurgie d’anneau gastrique
Infection due à d’autres interventions bariatriques
Autres complications d’autres interventions bariatriques.
En cas d’infections, des codes additionnels sont utilisés pour spécifier le type d’infection ou
l’organisme, tel que cellulite de la paroi abdominale (L03.311) ou sepsis (A40.-, A41.-) et
infections bactériennes ou virales (B95.-, B96.-).
Exercice 20.4
Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de cause externe
de morbidité.
1 Appendicite aiguë rompue K35.2
Avec obstruction intestinale postopératoire
Appendicectomie par laparotomie 0DTJ0ZZ
K91.3
2 Hépatite aiguë
K70.10
Cirrhose hépatique débutante
K70.30
Sur alcoolisme chronique F10.20
3 Abcès périrectal K61.1
Atonie du colon K59.8
Incision percutanée et drainage de l’abcès périrectal
4 Coma hépatique avec ascite massif
Secondaire à une cirrhose de Laënnec
Ponction d’ascite 0W9G30Z
0D9P3ZZ
K72.91
K70.31
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5 Obstruction intestinale sur bride péritonéale
Libération de bride du colon par laparotomie
K56.5
0DNE0ZZ
6 Diverticulose et diverticulite du colon droit
K57.32
Hémicolectomie droite avec anastomose bout à bout par laparotomie
0DTF0ZZ
7 Infection de gastrostomie K94.22
avec abcès de la paroi abdominale L02.211
à streptocoque B B95.1
8 Polype du rectum K62.1
Colonoscopie et polypectomie
0DBP8ZZ
9 Intestin neurogène K59.2
10 Obésité morbide E66.01
Bypass de l’estomac vers l’iléon par laparoscopie
0D164ZB
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