La sleeve : premier temps chez le super obèse

La sleeve : premier temps chez le super obèse
Antonio IANNELLI
Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, Hôpital l’Archet 2, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Pôle Digestif Université de Nice Sophia Antipolis
Unité INSERM U895
Plan
Pourquoi la sleeve chez le superobèse
Un temps ou deux temps pour le LDS chez le superobèse?
L’échec et le deuxième temps (LDS, LRYGBP, Re‐LSG)
Conclusions
La Sleeve Gastrectomie
Premier temps de la DBP avec SD
ou Procédure unique?
Deux temps pour diminuer le taux de complications postopératoires
La sleeve chez le superobèse
DS
LDS
SG
Re-SG
LRYGBP
La sleeve chez le superobèse
LSG difficile prévoir 2 temps (Re-LSG – LRYGBP – LDS)
Patient difficile
- Homme
- Obésité centrale
- Foie hypertrophique (NAFLD)
- Superobésité
-Risques anesthésiques
La sleeve chez le superobèse
La sleeve chez le superobèse
The whole fundus
is removed
The angle
of His
The pylorus and the antrum are preserved
La sleeve chez le superobèse
LSG difficile prévoir 2 temps Gastrique (Re-LSG – LRYGBP- LDS)
Avantages
- Pas de dissection de la région cardiale
- Pas de risque accru de fistule
- Second temps facile
- Réduction de la durée opératoire
- Possibilité de faire une DBP si nécessaire
Plan
Pourquoi la sleeve chez le superobèse
Un temps ou deux temps pour le LDS chez le superobèse?
L’échec et le deuxième temps (LDS, LRYGBP, Re‐LSG)
Conclusions
La sleeve chez le superobèse
BMI > 50
To decrease morbi-mortality
Patients’ selection
To avoid the BPD
LSG
LDS
- %EWL < 50%
- Comorbidities
- Compliance
1 m CC
La sleeve chez le superobèse
LSG
LDS
1 ou 2 temps pour le LDS?
Comparability of groups: staged strategy vs one step LDS
Staged Strategy
LSG +/- LDS
One-step LDS
p
Age (yrs)
Mean +/- SD
Range
41 +/- 12.1
19 – 67
38.7 +/- 11.3
20 - 63
.95
Gender
Female/male
81 / 29
100 / 10
.78
Weight (kg)
Mean +/- SD
Range
150.2 +/- 17.6
111 – 206
148.5 +/- 17
111 - 203
.98
BMI (kg/m²)
Mean +/- SD
Range
55.3 +/- 5.7
50 – 84.4
54.9 +/- 3.9
50 – 67.4
.98
EBW (kg)
Mean +/- SD
Range
89 +/- 13.5
65.9 – 132.4
87.7 +/- 12.3
64 – 125
.96
Characteristic
Morbidity and mortality
High leak Systemic complications
Converison
La technique chirurgicale
Tube étroit (40 French) Risque de fistule
Effet de la courbe d’aprentissage?
La technique chirurgicale
2ème temps facile = pas de fistule de l’a. duodéno‐iléale
Comorbidités
Perte de poids
1 step LDS (110)
2 step LDS (30)
%EWL
Stand alone LSG + LDS (107)
Stand alone LSG (77)
Time (months)
Plan
Pourquoi la sleeve chez le superobèse
Un temps ou deux temps pour le LDS chez le superobèse?
L’échec et le deuxième temps (LDS, LRYGBP, Re‐LSG)
Conclusions
L’échec
La perte pondérale
Les TCA
Les complications
La compliance
L’évolution des comorbidités
Les risques
La qualité de vie
Perte de poids (< 50 % EWL)
RYGBP (Gold Standard)
Perte de poids
Sarela et al
Leeds, 2011
Sarela AI et al. / Surgery for Obesity and Related Diseases ;2011
Les comorbidités
Iannelli et al Surgery 2010
Les Complications
Deficiencies
Mechanical
‐ Leak (high, low)
‐ Vit B12
‐ Stricture (Angulus) ‐ Restriction (diet)
‐ Bleeding
‐ Wernicke Korsakoff (B 1)
‐ Segmental Ischemia of the spleen
‐ Protein caloric
‐Mucocele of the stomach (conversions)
‐ malnutrition
‐Twisted tube
Fonctionals
‐ Primary «large» gastric tube
‐ Secondary dilation of the gastric tube
‐ GERD
‐ Gastric empting (vomiting)
‐ Dumping ?
Les solution techniques
DS
SG
Re-SG
RYGBP
La dilatation de l’estomac
CT scan with volumetric assessment
Sparkling water (Perrier)
CT Scan
Volume of the gastric tube
Dilated Stomach (> 250ml)
Shape of the gastric tube
Staple line
Surrounding structures
Long‐term problems
Tiny tube Large tube
5 years later
La dilatation de l’estomac
Primary dilation
Secondary dilation
Le Twist
Upper GI series and endoscopy found no stricture
DO NOT Re‐Sleeve this stomach!
CT scan showed a “beautiful twist” of the gastric tube
Re-LSG
Les solutions techniques
DS
SG
Re-SG
RYGBP
Le reflux
GERD (documented) may complicate LSG leading to
FAILURE
RYGBP
Indications
20 weight loss (insufficient and or regain)
4 GERD
Interval LSG‐LRYGBP 28 mois +/‐ 11,3 (10‐63)
Mean follow‐up 23 months +/‐ 13,9 (5‐57)
PO Complications 5 (19%)
anastomotic stricture 4; leak 1
Comorbidities
Initial
SG
Conversion to GBP
No
12
18
24
Hypertension
8
7
2
Type 2 Diabetes
6
2
1
Sleep apnea
7
1
0
Dyslipidemia
4
2
0
SG
Conversion of SG to GBP
Age (years)
Mean +/‐ SD
Range
37 ± 8.3
19 ‐ 58
Gender
Female / Male
20 (76.9 %) / 20 (76.9 %) / 6 (23.1 %)
6 (23.1 %)
Weight (kg)
Mean +/‐ SD
Range
132.5 ±
15.3
97 ‐ 166
108.7 ±
12.5
83 ‐ 128
BMI (kg/m2)
Mean +/‐ SD
Range
48.1 ± 6
37.9 – 67.9
39.3 ± 3.5
34.4 – 48.7
Excess weight (kg)
Mean +/‐ SD
Range
69.9 ± 14.7
40.1 – 111.8
46.1 ± 9.5
31.1 – 65.8
LSG
%EWL
26 cases of SG to GBP
Les indications
39 ± 8.7
20 ‐ 60
LRYGBP
Les indications
-Vomiting
-Stricture
-Twist
-GERD
-Comorbidities
-%EWL < 50% (?)
LSG
Increased restriction
Malabsorption (Roux-en-Y) ?
LRYGBP
Limited Efficacy on WL
Effective against vomiting,
GERD and Met Syndrome
The Nice series 110 Pts BMI > 50 Kg/m2
At a mean follow‐up of 36.4 +/‐ 13 months (range 1‐70 months) Second procedure 39 patients (35.7 %)
30 LDS (27.3%)
6 Re‐LSG (5.5 %)
3 LRYGBP (2.7%)*
*One case of stricture
Two patients refused the LDS.
BUT
If Re‐LSG is considered as part of the primary procedure
30 LDS + 2 LRYGBP = 32 (29.1 %) Conclusions
LSG est une excellente procédure bariatrique chez le super obèse
Perte de poids initiale
Sélection des patients
2ème temps nécessaire en 1/3 des cas à 3 ans
Diminution des complication générales et de conversions
L’échec doit être défini sur des critères stricts
%EWL, Complications, Comorbidités, Q. vie Pour le 2ème temps on a le choix entre le SD, la re‐SG et le GBP
Et les BMI >60 ?
Cottam et al Surg Endosc 2006
Et les BMI >60 ?
63 Pts BMI>60 undergoing LSG
Mean BMI 68 (60‐113)
At 6 months mean BMI 54 (37‐85)
At 1 year mean BMI 50 (38‐79)
Gagner et al Surg Today 2008
Four complications
Rhabdomyolysis
Pneumonia
Venous thrombosis
Urinary infection

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