Rédacteur : B. SCHAUB CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique Ref : Mort fœtale in utéro (MFIU) après 14 SA Créé le : 01/06/ 2014 Version du : 01/06/14 Vérificateurs : JL. VOLUMENIE Approbateurs : JL. VOLUMENIE A / BILAN INITIAL : LE BILAN MATERNEL ET FŒTAL EST A ADAPTER EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE ET DE LA PATHOLOGIE MATERNELLE ASSOCIEE SI UNE CAUSE EVIDENTE EXPLIQUE LA MFIU (malformation, anomalie chromosomique, HRP, …), ON LIMITERA LE BILAN ETIOLOGIQUE 1. Maternel : A ADAPTER EN FONCTION DU CONTEXTE -‐ Groupe, Rhésus, RAI -‐ Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène -‐ NFS, Plaquettes -‐ Ionogramme, Uricémie, Créatinémie, urée, bilan hépatique -‐ Glycémie, Hb A1C -‐ Bandelette urinaire et albuminurie des 24 H si besoin -‐ ECBU, PV -‐ Test de Kleihauer -‐ Hémocultures si T° > à 38 ° -‐ Sérologie en fonction des résultats antérieurs et du contexte : toxoplasmose, rubéole, HIV, HTLV 1, CMV, parvovirus B19, listériose, hépatite B, hépatite A, hépatite C, Epstein Barr, Herpès … 2. Echographie fœto-‐placentaire : -‐ Biométrie (dater de la MFIU sur la LF) -‐ présentation -‐ quantité de LA -‐ placenta -‐ morphologie B / PRISE EN CHARGE : J 0 : - Admission dans le service de grossesse à risque OB 2 J 1 : - - - - Accueillir la patiente avec tact. Expliquer la procédure si besoin. Récupération du bilan d'entrée Consultation d’anesthésie Prise de 3 comprimés de MYFEGYNE Prévenir le bloc obstétrical afin que la salle 5 soit réservée le lendemain matin Prémédication à 7 H par ATARAX 100 mg Patiente perfusée, sans objet de valeur et sans sous-‐vêtement Prélever les RAI de contrôle et le bilan de coagulation Jeun non obligatoire (repas léger possible) Descendre la patiente en salle 5 d'accouchement à 8 H +++ Appel de l'anesthésiste pour la pose de l'analgésie péridurale CYTOTEC 200 mg : o AG < 28 SA : 2 comprimés en sub-‐linguale, à renouveler toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises dans la journée. o AG entre 28 SA et 32 SA : 1 comprimé en sub-‐linguale, à renouveler toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises dans la journée. o AG entre 32 et 37 SA : 1/2 comprimé en sub-‐linguale toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises o Après 37 SA : 1/4 comprimé en sub-‐linguale toutes les 3 heures sans dépasser 4 prises o En cas d’utérus cicatriciel on utilise une demi dose Rupture artificielle des membranes le plus tôt possible Ne passer au Syntocinon que pour les grossesses de plus de 32 SA lorsque le col est favorable (Bishop > 6) et jamais dans les 3 heures qui suivent la dernière prise de Cytotec. Pas d’effort expulsif prématuré – laisser descendre le plus longtemps possible le mobile fœtal, en particulier en cas de présentation podalique. Pas de geste intempestif en cas de rétention de tête dernière sur présentation podalique. Attendre l’expulsion spontanée de la tête fœtale retenue par le col. Délivrance dirigée systématique En l’absence d’expulsion après 4 prises de Cytotec, ce qui reste l’exception, l’obstétricien de garde discutera avec l’anesthésiste de garde de la conduite à tenir et du devenir de la patiente et le dossier sera rediscuté au staff le lendemain matin. J 2 : Si échec de déclenchement rediscuter du dossier en staff et à priori, renouveler la prise de CYTOTEC selon le protocole précédent. A la naissance : En l'absence de fœtopathologie : - la description précise du fœtus à la naissance +++, - les photos du corps - le caryotype post mortem - la description précise et l'examen anatomo pathologique du placenta - la radiographie du squelette corps entier face profil - la bactériologie du placenta et du LA sont des éléments essentiels. Faire avec l'appareil photo de la salle d'accouchement : - 2 photos (corps entier et face) - 1 photo enfant habillé qui sera éventuellement remise à la patiente par la cadre du service d'OB2 Présenter l’enfant aux parents s’ils le souhaitent en leur expliquant les données anatomiques sauf si le fœtus est trop macéré. Devenir du corps : Les décrets 2008-‐800 et 2008-‐798 du 20/08/08, relatifs à l’application du second alinéa de l’article 79-‐1 du code civil précisent qu’un certificat médical d’accouchement est délivré pour tout accouchement spontané ou provoqué pour raison médicale à partir de 14 SA Ce certificat permet l’établissement d’un acte d’enfant sans vie. De plus, il est prévu qu’à la suite de l’établissement de l’acte d’enfant sans vie, un livret de famille soit remis aux parents qui en sont dépourvus. Il en découle donc la possibilité de faire des obsèques, l’inscription sur le registre d’état civil, l’inscription non obligatoire sur le livret de famille, la dotation possible d’un prénom. Les droits sociaux (remboursement de l’hospitalisation et congé de maternité) restent soumis au seuil défini par l’OMS : 22 SA ou 500 g. Enfants après 22 SA : • Enregistrement sur le registre liaison de naissances avec numéro • Certificat d’enfant mort-‐né viable • Fiche de déclaration d’enfant sans vie Ils bénéficient de la personnalité juridique qui entraîne les conséquences suivantes : • Inscription à l’état civil obligatoire, acte de naissance, acte de décès • Dotation d’un nom et d’un prénom obligatoire • Inscription sur le livret de famille obligatoire • Funérailles (inhumation ou crémation) obligatoires Enfants entre 14 SA et 21 SA + 6 jours : • Enregistrement sur le registre liaison de naissances sans numéro et avec prénom selon le souhait des parents • Certificat médical d’accouchement en vue d’une demande d’établissement d’un acte d’enfant sans vie (CERFA N° 13773*01) • Fiche de déclaration d’enfant sans vie Les conséquences sont : • • • • Inscription à l’état civil possible Dotation d’un prénom possible Inscription sur le livret de famille, s’il y a un livret de famille. La création d’un livret de famille est possible lorsqu’il s’agit du premier enfant d’un couple non marié. Il n’y a pas de délai qu’il s’agisse de l’inscription à l’état civil ou de l’inscription sur le livret de famille. L’inhumation ou la crémation à l’initiative des parents sont possibles, sinon l’établissement public de santé se charge du devenir du corps. Il existe un délai de 10 jours à compter de l’accouchement pour récupérer le corps et décider ou non d’organiser les obsèques (article R.1112-‐75 code Santé Publique). Si les parents ne récupèrent pas le corps, l’établissement de santé fait procéder à son inhumation. Il existe 3 jours de carence à la morgue. En cas de récupération du corps après le 3ème jour les parents devront s’acquitter des frais de morgue d’une valeur de 177 euros par jour. C / EN SUITE DE COUCHE : - Dostinex : 1 comprimé par semaine pendant 4 semaines dès 14 SA - prévention iso immunisation si Rhésus négatif - entretien psychologique avec Mme LOUIS FERDINAND Carole, psychologue du CPDP (poste 6993 ou 9335) - contraception par DESOGESTREL 75 ou autre pilule - laisser au couple la possibilité de revoir leur enfant à la morgue A la sortie : - Sortie à J 1 -‐ J 3 - Consultation post natale 8 à 10 semaines après, avec soit l'obstétricien qui a suivi la grossesse soit l'obstétricien de garde le jour de l'entrée - Certificat d’accouchement et/ou certificat de grossesse arrêtée - S’occuper du devenir du corps - Ordonnance de sortie Bilan étiologique A prescrire en externe et à ramener le jour de la consultation post natale 8 à 10 semaines après. -‐ Anticorps antinucléaires, -‐ Ac anticardiolipides, -‐ Ac antiphospholipides, -‐ Anticoagulant circulant lupique -‐ dosage de l’anti thrombine III -‐ dosage de la protéine C A prescrire éventuellement lors de la consultation post natale : -‐ dosage de la protéine S -‐ résistance à la protéine C activée et recherche d'une mutation du facteur V de Leiden en cas de résultat pathologique et recherche de la mutation du facteur II 20210 A (remplir une formulaire spécifique de consentement pour ce type d’examen génétique) Codage de l’activité : Après 22 SA : - Le diagnostic principal (DP) est O364. - Le diagnostic associé est Z3710, ainsi que l’accouchement (O800 si céphalique, O801 si siège) - L’acte d’accouchement doit être codé (JQGD010 si primipare, JQGD012 si multipare) - Le séjour de l’enfant de plus de 22 SA et plus de 500 g doit comporter le diagnostic principal P95 Avant 22 SA - Le diagnostic principal (DP) est O364. - Le séjour de la mère porte le DAS O049 (avortement médical complet). - L’acte est en principe JNJD001 (expulsion d’un utérus gravide au deuxième trimestre) - Les enfants de moins de 22 SA ou moins de 500 g ne doivent pas avoir de séjour CORA généré. Lorsqu’ils existent, il ne faut pas les coder et demander au bureau des entrées (Madame RIBAC) leur suppression; Ref : • Guide des Protocoles en Gynécologie Obstétrique du CH Intercommunal de Poissy Saint Germain en Laye • Etat de lieux et expertise de l'usage hors AMM du Misoprostol en gynécologie obstétrique : travail du CNGOF – Décembre 2013 • Protocoles en Gynécologie Obstétrique – CNGOF – Nov 2007 • Protocoles cliniques en obstétriques – Cabrol – Abrégé Masson -‐ 2009 G E U c e r t a i n e
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