Service des logements Logistique des étudiants – Administration des affaires étudiantes DEMANDE DE CHAMBRE 2014 / 2015 Appartement communautaire - à Louvain-la-Neuve Cette demande est valable jusqu’au 31 août 2014 Formulaire à destination des étudiants belges et luxembourgeois Joindre impérativement à ce formulaire une photocopie de votre pièce d’identité Réservé Serv. logts : Infor-logement Date r.: ……………… N° Part. : ……………………………………………… Heure r. : …………… N° Dem. : ………………………………….. A remplir en lettres capitales et au stylo à bille SVP Prénom : Nom : Domicile légal (veuillez impérativement joindre une copie de votre attestation de domicile) Rue : …………………………………………………… N° : ………………. Bte : …………. Code postal : ………………. Localité : ……………………………………………………….. Téléphone : …………………………………. GSM : …………………………………………. Adr. Email : ……………………………………………………………………………………. Sexe : F M (cochez svp) Etat civil : ……………………………………………………… Nationalité : ……………….. Né(e) le : ……………….. A : …………………………………. N° pièce d'identité : …………………………………….. Délivrée à : ……………………….. N° registre national : …………………………………………………………………………... N° cpte bancaire (remboursement garantie) : IBAN BE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Titulaire du compte : ………………………………………………………………………….. Etudes actuelles, 2013 – 2014 Etudes futures, 2014 – 2015 Année : ………………………………………… Etablissement : ………………………….. Etablissement : ………………………………… Faculté : ……………. Année : ………… Si vous êtes inscrit, indiquez ici votre n° matricule UCL : Avez-vous déjà été locataire d’un logement UCL ? : OUI/NON* Allez-vous introduire une demande de réduction de loyer au Service d’aide ? OUI/NON* Si vous le souhaitez, indiquez par ordre de préférence de 1 à 5 les quartiers où vous souhaitez loger : SANS IMPORTANCE : … BIEREAU : … BRUYERES : … HOCAILLE : … LAUZELLE / BIEREAU II : … TYPE DE LOGEMENT * Biffer ci-dessous les mentions inutiles CHAMBRE EN APPARTEMENT COMMUNAUTAIRE location 10 mois : Prix mensuel de 243 € à 340 € GRAND COMMU (6 à 10 pers) MIXTE / NON-MIXTE* OUI/NON* PETIT COMMU (3 à 5 pers) NON-MIXTE OUI/NON* CHAMBRE EN APPARTEMENT COMMUNAUTAIRE DANS UN BATIMENT PLUS RECENT 4 à 10 pers. Prix mensuel de 297 € à 340 € Location 12 mois : Bruyères - Hocaille - Lauzelle/Biéreau II * OUI/NON* CHAMBRE FLAT – location 12 mois – logements individuels, prioritairement réservés aux étudiants en master : Biéreau - Hocaille - Lauzelle/Biéreau II * OUI/NON* Prix mensuel de ± 284€ à 375 € Note : La demande de logement est individuelle. Exceptionnellement, si vous souhaitez grouper votre demande avec une seule autre personne, mentionnez son nom ci-dessous SVP : NOM : ……………………………………………. PRENOM : ……………………………… Les deux demandes doivent nous parvenir ensemble et seront traitées selon les disponibilités. Avez-vous des difficultés physiques spécifiques de type sensorielles, motrices ou autres que vous souhaiteriez voir être prises en compte par l’UCL OUI/NON* Si oui, précisez …………………………………………………………..………………………… Avez-vous des remarques particulières ? ……………………………………………………………………………………………………… DATE : …………………………………………. SIGNATURE : …………………………….... Remarque importante : les données que vous nous communiquez lors de votre demande de logement seront reprises dans le traitement automatisé de données du Service des logements de l'UCL, de manière conforme aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard de traitements de données à caractère personnel. Conformément aux articles 4, 10 et 12 de cette loi, vous pourrez, après justification de votre identité, avoir accès aux données reprises dans le traitements de données du Service des logements par demande écrite et motivée adressée à la direction du Service des logements, rue de la Gare, 6 à 1348 Louvain-la-Neuve Rue de la Gare, 6 bte L1.09.01, B-1348 Louvain-la-Neuve, Belgique Tél. +32 (0)10 47 22 92– fax +32 (0)10 47 20 39 [email protected] – www.uclouvain.be/loge Exemplaire unique destiné à Infor-logement