Quoi de nouveau dans le DSM-V ? Dr Olivier Guillin Centre Hospitalier du Rouvray (Rouen) Inserm U 1079 – Université de Rouen • • • • DSM-5 22 Chapitres-DSM-IV 17 Chapitres Début du processus en 1999 et agenda en 2002 La task force constituée en 2006 Enquête de terrain pour vérifier la fiabilité des diagnostic générés par les critères du DSM-5 sur 2246 patients, vus deux fois par 279 médecins • Revues par thématiques réalisées par plus de 1000 membres de l’APA et reviewés par plus de 100 experts • Consultation online ayant générée plus de 12000 courriers et 13000 commentaires • Vote final 2012 et publication 2013 La nouvelle section dépression • - Trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur • - Trouble dépressif caractérisé • - Trouble dépressif persistant • - Trouble dysphorique prémenstruel • - Trouble dépressif induit par un médicament • - Trouble dépressif dû à une autre affection médicale • - Autre trouble dépressif spécifié • - Trouble dépressif non spécifié Trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur : diminuer le nombre d’enfants diagnostiqués bipolaire • • • • • • • • • • A Accès de colère récurrents sévères qui se manifestent sur le plan verbal et/ou comportemental (p.ex. agressions physiques de personnes ou d’objets) grossièrement hors de proportion en intensité et en durée avec la situation ou ce qui l’a provoquée B La réponse ne correspond pas au stade du développement C Les accès de colère surviennent en moyenne trois fois par semaine ou plus D L’humeur entre les accès de colère est irritable de façon persistante ou en colère la plupart du temps, presque tous les jours, perceptible par les autres (p ex parents, professeurs, copains) E Les critères A- D ont été présents depuis au moins 12 mois. Tout au long de cette période, la personne n’a jamais été sans les symptômes de A à D durant plus de trois mois consécutifs F Les critères A à D se manifestent au moins dans deux situations (à la maison, à l’école ou en compagnie des copains) et ont une intensité sévère dans au moins une de ces situations G Le diagnostic ne doit pas être fait initialement avant l’âge de six ans ou après l’âge de 18 ans H D’après les antécédents ou l’observation les manifestations débutent avant l’âge de dix ans I Il n’y a jamais eu de période durant plus d’un jour durant laquelle l’ensemble des critères d’ un épisode maniaque ou hypomaniaque ont été réunis (à l’exception de la durée) J Les comportements ne surviennent pas exclusivement au cours de l’évolution d’un épisode dépressif caractérisé et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p ex un trouble du spectre autistique, un état de stress post-traumatique, une anxiété de séparation ou un trouble dépressif persistant (dysthymie) La controverse dans l’épisode dépressif majeur • Suppression du critère E qui interdisait de porter un diagnostic d’épisode dépressif caractérisé en cas de deuil, qui laissait entendre que le deuil ne durait pas habituellement plus de deux mois. En réalité, le deuil peut précipiter un épisode dépressif caractérisé chez des sujets vulnérables et les symptômes associés à une dépression dans un tel contexte répondent aux mêmes traitements psychosociaux et médicamenteux… Le trouble dépressif persistant • Intègre deux diagnostics du DSM-IV: la dépression majeure (caractérisée) chronique • et le trouble dysthymique Les critères du trouble dépressif persistant • • • • • • • • • A Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet ou observée par les autres B Quand le sujet est déprimé il présente au moins deux des symptômes suivants: (1) perte d’appétit ou hyperphagie (2) insomnie ou hypersomnie (3) baisse d’énergie ou fatigue (4) faible estime de soi (5) difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions (6) sentiments de perte d’espoir C Au cours de la période de deux ans (un an pour les adolescents) de perturbation thymique, le sujet n’a jamais eu de période de plus de deux mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A et B Le trouble dysphorique prémenstruel A Au cours de la plupart des cycles menstruels, au moins 5 des symptômes suivants ont été présents lors de la dernière semaine avant le début des règles; ils ont commencé à s’améliorer au cours des premiers jours après le début des règles et ils deviennent minimes voire absents dans la première semaine après les règles B Un (ou plus) des symptômes suivants doit être présent - labilité émotionnelle marquée - colère ou irritabilité marquée ou augmentation des conflits interpersonnels - humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou autodépréciation anxiété marquée, tension, impression d’être noué ou tendu C Un ou plus des symptômes suivants doit de plus être présent pour atteindre un total de 5 symptômes en tout (avec les critères B ci-dessus) - diminution de l’intérêt pour les activités habituelles - difficultés subjectives à se concentrer léthargie, fatigabilité excessive ou perte d’énergie marquée symptômes physiques tels que tension ou gonflement des seins, douleurs articulaires ou musculaires, impression d’«enfler» ou prise de poids D Les symptômes s’accompagnent de détresse cliniquement significative ou interfèrent avec le travail, l’activité scolaire, les activités sociales habituelles ou les relations avec les autres (p ex évitement des relations sociales, diminution de la productivité ou de l’efficacité au travail, à l’école ou à la maison) E La perturbation ne correspond pas seulement à l’exacerbation des symptômes d’un autre trouble comme un trouble dépressif caractérisé, un trouble panique, un trouble dépressif persistant (dysthymie) ou un trouble de la personnalité (bien qu’elle puisse se surajouter… Les troubles bipolaires • Dans les critères de la manie autant de poids de l’augmentation de l’activité et de l’énergie que de l’élation de l’humeur => augmenter la détection précoce et avoir des signes plus objectifs afin d’améliorer la robustesse du diagnostic • Suppression de l’état mixte pour manie avec symptômes dépressifs et dépression avec symptômes maniaques Troubles anxieux : Le grand changement 1. Les TOC sont un chapitre à part entière 2. L’état de stress post-traumatique et l’éta de stress aigu sont inclus dans un chapitres troubles lié à un traumatisme ou à un stress Phobie spécifique et phobie sociale • La nécessité que le sujet est conscience que sa réaction émotionnelle est disproportionnée est retirée • Le principe étant que les patients surestiment le danger de la situation phobogène • C’est finalement l’intensité de la peur qui est prise en compte • La durée de 6 mois est maintenant nécessaire quelque soit l’âge alors qu’avant uniquement pour les moins de 18 ans • = > devrait diminuer le nombre de patients répondant au critères Les addictions • Addiction aux jeux est conservé • Utilisation compulsive d’internet et achats compulsifs ne sont pas des catégories • La distinction entre abus et dépendance disparait • Les critères diagnostiques de troubles d’utilisation de substances sont presque identiques à ceux de l’abus de substance et de dépendance du DSM-IV combinés en une seule liste, à deux exceptions près : • Le critère de problèmes légaux récurrents pour l’abus de substance a été retiré • Un nouveau critère de fort désir ou besoin (craving) d’utiliser la substance a été ajouté. • On été ajoutés les diagnostics de sevrage au cannabis et à la caféine. Améliorer la qualité du recueil des données et des diagnostics • Des questionnaires standardisés pour les médecins • Des auto-questionnaires pour les patients ou leur entourage • Des échelles d’évaluation standardisées. Exemple : la dépression Questionnaire standardisé Evaluation standardisée La répercussion fonctionnelle : GAF abandonnée au profit de WHO DAS Qu’est ce que le DSM : Un outils pour la recherche fondamentale ? • Director of the NIMH, made clear the agency would no longer fund research projects that rely exclusively on DSM criteria. • Research Domain Criteria • • Negative Valence Systems Fear (opposite pole, – fearlessness): amygdala, hippocampus, interactions with ventromedial PFC Potential threat: HPA axis, BNST, hippocampus; CRF, cortisol Positive Valence Systems Approach motivation (opposite pole – anhedonia): mesolimbic dopamine pathway Habit-based behavior (including OCD spectrum): orbitofrontal cortex, thalamus, dorsal striatum Cognitive Systems Working memory: dorsolateral PFC, other areas in PFC Cognitive (Effortful) control (opposite pole – impulsivity, disinhibition, externalizing): anterior cingulate gyrus, various areas of medial and lateral PFC Systems for Social Processes Social dominance: distributed cortical activity, mesolimbic dopamine systems; testosterone, serotonin Facial expression recognition: ventral visual stream, fusiform gyrus Self-representational circuits: dorsal & posterior ACC, insula Arousal/Regulatory Processes Stress regulation: raphe nuclei circuits; serotonin Facilitated stimulus processing: locus coeruleus circuit; norepinephrine Readiness for stimulus processing and responding: brain resting state network • • • • • • • • • • • • • • • Tom Insel Un outil pour la recherche clinique ? • Reste exigé dans les études pour enregistrer les médicaments • Les études épidémiologiques continuent à utiliser ces critères • Persiste une forte correspondance avec la nosologie classique Un outil pour se faire rembourser aux USA Qu’est ce que n’est pas le DSM • Ce n’est pas le jeux de l’été du Nouvel Observateur • Ce n’est pas un manuel d’apprentissage de la médecine • Cela n’apprends pas la technique de l’entretien psychiatrique et donc la capacité à faire un recueil rigoureux des symptômes et de les organiser en syndrome. Le DSM : thérapeutique et pronostic Une valeur prédictive faible Les polémiques françaises Pétitions, appels au boycott, déclarations et livres chocs de spécialistes dénonçant un ouvrage "dangereux" qui fabrique des maladies mentales sans fondement scientifique et pousse le monde entier à la consommation de psychotropes... POUR EN FINIR AVEC LE CARCAN DU DSM L’obligation d’une référence diagnostique au DSM nuit à la scientificité ; elle contrarie le soin psychique ; elle est coûteuse pour les Etats ; elle paralyse la recherche et l’enseignement
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