PRÉVENTION DE L'INFECTION DU CATHÉTER CENTRAL... UN TRAVAIL D'ÉQUIPE France Paquet, inf. M.Sc, TM CVAA(c), VA-BC Conseillère en pratique clinique, CUSM Septembre 2014 EN TOUTE TRANSPARENCE! pour: Hospira, Cook, BD, 3M et Teleflex • Conférencière • Support éducationnel pour: Roche et Hospira • Consultante pour: Baxter, Roche, BD “Il semble prudent d’éliminer l’utilisation des tampons d’alcool pour désinfecter les cathéters et robinets trois-voies utilisés pour l’administration de solutions intraveineuses” Bavikatte K, et al. J Pediatr. 1979;95:614-616. OBJECTIFS À la fin de cette présentation, vous serez en mesure de: 1) Réviser l'évidence entre la bactériémie et la thrombose associées aux cathéters centraux 2) Décrire des pratiques pendant l'insertion et les soins subséquents visant la réduction de ces complications 3) Mettre en évidence des étapes nécessaires à la mise en place des meilleures pratiques LORSQUE TOUT VA BIEN • Cathéter • Retour inséré au début du traitement intraveineux veineux présent • Aucune • Cathéter résistance pendant l’irrigation retiré parce que la thérapie est complétée ET MOINS BIEN… LE CCIVP ET LEURS COMPLICATIONS Complications immédiates • Dommage nerveux/ musculaire/des tissus profonds • Phlébite • Embolie gazeuse • Hématome • Arythmies Chupra, V et al (2013), The American Journal of Medicine Complications retardées • BACC • Thrombose reliée au cathéter central • Embolie pulmonaire • Migration/bris/mauvais fonctionnement du cathéter LE CCIVP ET LEURS COMPLICATIONS Pas de cancer Cancer Incidence 1.0 à 2.1 par 1000 journées 1.81 à 7.71 par 1000 journées Mortalité 12% à 25% 31% à 36% Incidence 2.0% à 5.5% 3.4% à 7.8% Mortalité 1% à 2% 2% à 4% Bactériémie Thrombose Chupra, V et al (2012), The American Journal of Medicine VOICI VILAINE BACTÉRIE • Organismes le plus fréquemment en cause lors d’une BACC • Coagulase-negative Staphylococcus • Staphylococcus aureus • Candida spp. • Enteric gram-negative bacilli • Pseudomonas aeruginosa Nakazawa (2010), Seminars in Oncology Nursing VOICI GAINE DE «FIBRINE» • Se ‣ développe sur tous les CVC peu après l’insertion Peters et al, 1973; Mehall et al, 2002 • En quelques secondes, les protéines plasmatiques se lient au cathéter; en quelques minutes, la cascade de la coagulation et le complément sont activés ‣ Ryder, 2005 quelques semaines/mois, la gaine contient du collagen et même du muscle lisse • Après ‣ Mehall et al, 2002 • Plaquettes et leucocytes sont attirées par le cathéter ‣ Riche en fibrine et fibronectine ‣ Raad et al, 1994 ATTRACTION FATALE • Raad et al (1994): Augmentation des BACC en présence de thrombose 50 41 38 25 26 13 0 7 0 BACC Thrombose murale Pas de BACC Pas de thrombose murale ATTRACTION FATALE • Timsit et al (1998): Lien démontré entre la BACC et la thrombose • 208 jugular/sous-claviaire - population de soins intensifs • Évaluation de la veine avec ultrason 24 % 18 % 12 % 6 % 0 % Risque de22 % BACC: 2.62 plus élevé en présence d’une 8 % 3 % thrombose (P=0.011) Limité Large Complète ATTRACTION FATALE ! • Mehall et al (2002) ! • S. epidermidis Injection au jour 0 pas de fibrine ! • Injection au jour 10 fibrine ! • Pas d’injection/Injection de salin (contrôle) Enterobacter cloacae ATTRACTION FATALE Infection Pas d’infection Pas de fibrine 8 60 Fibrine 47 19 P≺0.01 ATTRACTION FATALE • Lordick (2003): Corrélation entre la thrombose reliée au cathéter et l’infection reliée au cathéter • 43 patients en hémato-oncologie avec un cathéter dans la veine jugulaire interne • Examen à l’ultrason Pas de BACC BACC Pas de thrombose 0 2 Thrombose 1 12 P≺0.0001 ATTRACTION FATALE • van Rooden et al (2005) • Étude prospective • 105 patients d’hématologie avec cathéter sous-clavière ou jugulaire • Urokinase 60 % 45 % 30 % 15 % 0 % QD + Salin, antibiotiques, q 48 h ultrason 57,1 % Risque de thrombose associée au cathéter après une infection: 27,3 % RR=17.6 (P<0.05) 2,5 % Pas d'infection Infection locale Infection L’OEUF OU LA POULE? 1994: S. aureus, C. albicans, et S. epidermidis produisent une enzyme qui pourrait favoriser la thrombogénèse • Raad • Mehall 2002: Gaine de fibrine favorise l’attachement bactérien et l’infection s • Lordick • Van 2003: Les deux sont possibles Rooden 2005: L’infection précède la thrombose QUE PEUT-ON FAIRE? Connaître l’ennemi • Infection •Occlusion 4 SOURCES POSSIBLES BIOFILM • Communauté de microorganismes attachés à une sur surface WBC • Organismes coopèrent entre eux pour se protéger contre les stress environnementaux et pour faciliter l’apport en nutriments • Protégé du système immunitaire • Plus grande résistance des antibiotiques à l’intérieur du biofilm1,2 1. Stewart PS, Costerton JW. Lancet. 2001;358:135-138. 2. Mah T-FC, O’toole GA. Trends Microbiol. 2001;9:34-39. Vanco WBC Vanco WBC Vanco CYCLE DU BIOFILM • Conditionnement • Initiation - Attachement • Maturation - Croissance • Dissolution - Dispersion CONDITIONNEMENT • Protéines sanguines se fixent au cathéter • En quelques minutes, la cascade de la coagulation débute et les plaquettes et leucocytes sont attirés vers le cathéter • Formation d’une couche de conditionnement INITIATION - ATTACHEMENT • Bactéries libres, mobiles - forme planctonique passif dans environnement liquide ou humide • Mouvement MATURATION • Bactérie quitte sa forme planctonique et devient sessile se fixent dans un environnement riche en nutriments • Cellules renforcés par la production d’un exopolymère (EPS) • Liens DISSOLUTION - DISPERSION • Bactérie • Cellules retourne à sa forme planctonique quittent le biofilm pour coloniser une autre surface • Nouvelle partie du cathéter • Valve cardiaque - endocardite • Ostéomyélite COMBIEN DE TEMPS? ! • Seulement • En un petit nombre de bactéries nécessaires quelques secondes: Phénotype de la bactérie change • En12 minutes: Nouvelles bactéries commencent à produire de l’EPS • PA: 8-10 heures • Croissance continue 2 premières semaines moins susceptibles aux antibiotiques • “Vieux” biofilms PORTS D’ENTRÉE •Contamination extralumière (site d’insertion) ! •Cathéters court terme •Cathéter de dialyse •Cathéter percutané •Introducteur •CCIVP PORTS D’ENTRÉE •Contamination intralumière (embase, connecteur, capuchon, robinet 3-voies) ! •Cathéter long-terme •Cathéter tunelisé (Dialyse long-terme, Hickman, Broviac) •Chambre implantable •CCIVP J Infect Dis. 1993; 168:400-407. FACTEURS DE RISQUES • Reliés au patient: - Sévérité de la maladie - Nombre d’insertions précédentes - Hx de cancer • Reliés au cathéter: - Nombre de lumières - Durée du placement - Côté de l’insertion - Position de l’extrémité distale Chupra, V et al (2012), The American Journal of Medicine • Relié - au personnel: Moment du retrait Veine/membre choisi Maintenance Suivi Choix du cathéter Médication infusée Anticoagulation en prophylaxie Tentatives d’insertions STRATÉGIES POUR PREVENIR ET ÉVITER L’INFECTION INSERTION • Barrières maximales • Favoriser la veine sous-clavière p/r à la jugulaire ou la fémorale* • Éviter le CCIVP chez la clientèle neutropénique ou à haut risque MAINTENANCE • Inspection quotidienne du pansement • Changer lorsque souillé, humide, décollé ou mal stabilisé • Minimum aux 7 jours si pellicule transparente • q 48 heures pour pansement sec • Utilisation de gants stériles pour la manipulation du site d’insertion vigoureuse du bouchon avant chaque accès avec un produit contenant alcohol iso. 70% et CHG • Friction ÉVITER SUTURES • Ne sont plus considérés comme la meilleure façon de stabiliser les cathéters centraux QUE PEUT-ON FAIRE? Connaître l’ennemi • Infection • Occlusion CATÉGORIES OCCLUSION mécanique (42%) - Cathéter coudé ou clampé - Malposition de l’extrémité distale - Cathéter brisé • Occlusion - Stephens et al. 1995 • Occlusion - liée à un thrombus ou une gaine de fibrine (58%) Stephens et al. 1995 • Occlusion liée à un précipité ou un résidu de lipides TRIADE DE VIRCHOW Dommage à l’endothélium Stase veineuse ou turbulence du sang Stasis or turbulence of blood flow Hypercoagulabilité du sang POSITION DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE L’extrémité distale devrait être située dans le dernier tiers de la veine cave supérieure, à la jonction avec l’oreillette droite. Infusion Nursing Standards of Practice. Standard 42.5, 2006 Journal of Infusion Nursing Vol. 29. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Recommendations, 2006 Updates. Guideline 2. Selection and Placement of Hemodialysis Access. EXTRÉMITÉ DISTALE • Cadman (2004) • Conclusions: • Le seul facteur pouvant prédire la thrombose veineuse • Veine cave supérieure proximale: Risque 16 x plus élevé • Veine cave supérieure intermédiaire: Risque 2 x plus élevé L’EXTRÉMITÉ DISTALE • Bouge! • Avec les mouvements du patient (respiration, debout/ coucher: 3 cm) ‣ Kowalski, 1997; Tan, 2006 • Toux, vomissement • Lors de l’irrigation EXTRÉMITÉ DU CATHÉTER • Ciseaux (Parvez, 2004; Jegatheeswaran et al., 2007; Pettit, 2006) • INS S.32: Ciseaux ne devraient pas être utilisés pour couper l’extrémité du cathéter TRIADE DE VIRCHOW Dommage à l’endothélium Stase veineuse ou turbulence du sang Stasis or turbulence of blood flow Hypercoagulabilité du sang CHOIX DU CATHÉTER • Utilisation d’un cathéter avec le plus petit nombre de lumières essentielles aux soins du patient. Category IB • RNAO (2008): Sélection du cathéter avec le plus petit nombre de lumières permettant d’administrer la thérapie. CHOIX DU CATHÉTER • Simple, double • Design du cathéter • Lumière • Moins • Taille ou triple lumière interne fiable pour les prélèvement veineux (Barnacle, 2008) externe / Design « tapered » Chupra, V et al (2013), The American Journal of Medicine, O’Brien, J., Paquet, F., Lindsay, R., Valenti, D. (2013) Journal of the American College of Radiology, article in press STASE VEINEUSE • Ratio cathéter-veine (Nifong & McDevitt, 2011; Chupra 2013) Catheter Vein 4 TYPES D’ OCCLUSIONS THROMBOTIQUES LA FIBRINE AU MOMENT DU RETRAIT • Visible à la tomodensitométrie dans 13.6% (Krausz, 2013) • Près de la moitié calcifiée • Plus fréquent chez ♀ • Associée veineuse à l’occlusion Courtesy: Dr Oguzkurt STRATEGIES POUR ÉVITER L’OCCLUSION INSERTION • Sélection du site d’insertion (Dawson,2011; Paquet, 2011) • Éviter (Chopra 2013): • Veine sous-clavière • Tentatives multiples d’insertion • Membre paralysé INSERTION • Prévention de l’occlusion dès le début • Favoriser le côté droit (Debourdeau 2013) • Pas de ciseaux (INS 2011) • Cathéter sans « taper » (LaDuca, 2011) • Extrémité distale dans le dernier tiers de la VCS (Debourdeau 2009) • Plus petit cathéter pour administrer le tx (CDC 2011, O’Brien 2013) • Reconnaitre et traiter rapidement (CDC, 2011; CVAA, 2013) MAINTENANCE • Irrigation avec turbulence ou débit pulsatile (Guiffant, 2012) MAINTENANCE • Prélèvement veineux: basé sur une évaluation des risques vs bénéfices • Bénéfices: réduction de l’anxiété, de l’inconfort et l’insatisfaction • Risques: occlusion, BACC, résultats potentiellement inexacts • 20-cc d’irrigation avec solution saline après le prélèvement ou l’administration de sang STRATÉGIES AU CHEVET • Irrigation avec pression positive • Éducation des infirmières au sujet de l’occlusion (Ngo, 2005; Funk, 2001; Holt, 2010) • Utilisation des thrombolytiques: • Lors de la suspicion d’une occlusion d’origine thrombotique • Occlusion partielle et complète STRATÉGIES POUR UN SUCCÈS • Objectifs • Exemple: SMART Atteindre un taux de ≺1/1000 jours présence en 2 ans STRATÉGIES DE SUCCÈS • Obtenir le soutien de la haute direction • Équipe multidisciplinaire avec de l’expertise • Développer la crédibilité clinique avec des personnes dédiées • Protocols approuvés, accessibles au moment du déploiement • Adapter le contenu au contextes individuels (pédiatrie vs adultes) Mueller, 2013, American Journal of Medical Quality FAIRE LA BONNE CHOSE • Limiter les éléments de standardisation (Mueller, 2013) • Doit être difficile de faire la mauvaise chose • Assurer la disponibilité des produits • N’assumez jamais… SAVOIR LA BONNE CHOSE • Valider les besoins d’éducation • Valider le contenu du programme avec les infirmières, médecins… • Enseignez (Mueller 2013) à chaque opportunité • N’assumez jamais… LA MESURE • C’est long… mais ça en vaut la peine • Visez la documentation électronique • Élément essentiel du succès CAMPAGNE DE SENSIBILISATION Wash your hands Lavage des mains Insert and care with aseptic technique insertion et soins aseptiques Scrub the hub Friction vigoureuse du bouchon Ensure patency of the device Assurer la perméabilité Remove when no longer necessary Retirer lorsque n’est plus nécessaire CIBLER LA MOTIVATION • Tableaux • Objets « entre les événements » promotionnels • Célébrations • Communications écrites LA PÉRENNITÉ • Faire équipe • Département qualité, risque et performance • Infirmières au chevet, infirmière éducatrices, infirmières en prévention des infections • Infirmière • Équipe conseillères, praticiennes d’accès vasculaire • Médecins, résidents... ET SI CE N’EST PAS SUFFISANT CONNECTEUR SANS AIGUILLE • Simple • Aucun mécanisme interne, septum pré-fendu • Nécessite une canule émoussée • Complexe • Mécanisme • Valve interne mécanique - parties mobiles dans la trajectoire des fluides Hadaway (2010), JIN SÉLECTION DU CONNECTEUR SANS AIGUILLE • Déplacement négatif • Déplacement positif • Déplacement neutre À CONSIDÉRER • Séquence de « clampage » utilisée dans votre institution • Si des changements sont faits, attention à l’éducation de TOUT le personnel soignant I (100% du personnel!) • Stabilité du personnel VALVES ANTI-REFLUX • Peuvent être localisés à l’extrémité distale, dans l’embase ou être jetables • Réduction des occlusions: Hinson (1996), Hoffer (1999), Jasinsky & Wurster (2009), Shomo & Paquet (2011) TECHNOLOGIE ANTI-REFLUX • Déplacement neutre avec technologie anti-reflux: • TKO 6 (Smiths Medical) • Neutron (ICU Medical) LA FRICTION • Temps nécessaire pour une désinfection adéquate: Combien de temps? •3 secondes •5 secondes • 15 secondes • 30 secondes CAPUCHON ANTISEPTIQUES • Mentionnés dans les lignes directrices du CDC 2011 • Nombreuses affiches et présentations à diverses conférences scientifiques • Pas de publication dans un journal « peer-reviewed » à ce jour • Probablement la réponse à la pérennité AUTRES STRATÉGIES • Cathéter • enrobés ou imprégnés d’antimicrobien CHA/sulfadiazide d’argent (CH-SS): ⇣gaine de fibrine et colonisation (31 days - Ryder 2011) • Méta-analyses (Timsit et al, 2011) • CHA/sulfadiazide d’argent (CH-SS): pas de réduction importante • Oligon, zéolite d'argent zeolite, carbone, et platine: efficacité non démontrée • Minocyclin-rifampin: ⇣ risque de BACC aux SI • cathéter enrobé de 5-FU: comparaison favorable à CH-SS NOUVEAUX BIOMATÉRIAUX/ENROBAGES... • Bioflo (Endexo) • Chlorhexidine (Chlorag+ard) AUTRES STRATÉGIES À LA RECHERCHE DE ZÉRO BACC CHG patch/dressing New biomaterial or new coating Chupra, V et al (2012), The American Journal of Medicine CE QUE NOUS AVONS FAIT • Aux soins intensifs néonatals - interventions additionnelles • Lingettes Chlorhexidine pour les bébé >1000 grammes ou 28 semaines de gestation • Connecteur Microclave clair® + capuchon EffectIV® • Révision du changement de pansement avec et introduction du pansement stabilisateur SorbaView® • Robinets 3 voies retirés QUE S’EST-IL PASSÉ? Taux de BACC par 1000 journées présence 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 6.55 5.81 5.23 2.64 ! « SCRUB THE HUB » AUX É-U QUESTIONS? Merci pour votre attention!
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